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《临床思维的淬炼：病例汇报与诊疗决策的艺术》 作者：张志远 临床医学教授、主任医师 出版社：华夏医学文献出版社 字数：约 62 万字 定价：RMB 188.00 ISBN：978-7-5088-1234-5 --- 内容简介： 本书系著名临床内科专家张志远教授多年教学与临床实践经验的结晶，旨在系统性地阐述现代医学临床思维的构建、复杂病例的解析方法以及精准诊疗决策制定的全过程。它并非简单的疾病教科书，而是一本深度聚焦于“如何像资深医师那样思考”的实战指南。全书结构严谨，内容涵盖从病史采集的精髓到鉴别诊断的逻辑推演，再到循证医学指导下的个体化治疗方案制定，为医学生、住院医师乃至初级主治医师提供了一套清晰、可操作的思维框架和工具箱。 第一部分：临床思维的基石——信息获取与结构化 第一章：病史采集的“艺术”与“科学” 本章强调，病史是诊断的“金钥匙”。张教授深入剖析了如何通过开放式和封闭式提问的艺术，从患者的主诉中挖掘出隐藏的关键信息。重点介绍了“叙事医学”的理念，即理解疾病背后的社会、心理因素，并教授如何将零散的症状转化为具有逻辑关联的临床叙事。特别引入了“负性线索的价值”，论述了患者否认的症状如何帮助缩小鉴别诊断范围。 第二章：体格检查的精准定位 体格检查不再是机械的重复，而是与病史信息相互印证的过程。本章详细阐述了系统性查体的不同侧重点，并结合大量的图示和视频案例（书籍配套资源），演示了如何通过微小的体征发现重大的病理线索。例如，如何通过不同类型的皮疹形态、心音的细微变化、腹部触诊的深浅层次，迅速锁定系统来源。 第三章：结构化思维：从杂乱到清晰 面对堆积如山的实验室检查结果和影像报告，如何快速构建一个有条理的临床印象？本章系统介绍了S.O.A.P.记录法的高阶应用，并引入了“问题列表”（Problem List）的动态管理方法。重点阐述了如何根据时间线索（急性、慢性、波动性）和器官系统对患者问题进行优先级排序，确保诊疗的重点突出，不被次要信息干扰。 第二部分：鉴别诊断的逻辑迷宫——推理与排除 第四章：概率思维与贝叶斯推理在诊断中的应用 本章是本书的核心理论部分。张教授首次将临床诊断过程与统计学中的贝叶斯定理相结合，用直观易懂的方式解释了“先验概率”、“似然比”等概念如何影响诊断的倾向性。通过具体的心血管和神经系统病例，展示了如何根据疾病的流行病学特征（先验概率）和检验结果（似然比），动态修正对某一疾病的判断，避免“锚定效应”。 第五章：漏斗法与树状图的实战演练 如何系统地构建鉴别诊断列表？本书提供了两种实用的工具： 1. 鉴别诊断漏斗法： 如何从一个宽泛的症状（如发热）开始，通过关键的病史和体征，迅速将可能性缩小到3-5个主要疾病。 2. 诊断决策树： 针对复杂或罕见病的诊断路径，指导临床医生设计最优化的检查顺序，以最小的成本和时间获得最大的信息增益，强调“经济学诊断”的理念。 第六章：识别常见的思维陷阱 临床医生常犯的认知错误是导致误诊的主要原因。本章聚焦于识别并规避常见的逻辑谬误，包括：确认偏误（只寻找支持自己初始判断的证据）、可得性偏误（近期接触多的疾病容易被优先考虑）、以及过度专业化导致的系统性忽略。 第三部分：循证医学与个体化治疗决策 第七章：从Cochrane到 bedside：循证实践的桥梁 本章教授如何高效地检索、阅读和批判性地评估临床指南和随机对照试验（RCT）。重点不在于记住大量数据，而在于学会评估证据的等级（Level）和强度（Strength），并理解Meta分析的局限性。强调将高级别的证据与患者的具体特征（合并症、药物禁忌、个人偏好）相结合。 第八章：药物治疗的“剂量雕塑” 药物治疗不仅仅是开处方。本章深入探讨了药物动力学（PK）和药效学（PD）在个体化用药中的关键作用。内容包括：如何根据肝肾功能调整药物剂量，如何处理药物相互作用，以及对特殊人群（老年、孕妇、终末期患者）的特殊考量。张教授特别强调了“小剂量启动、慢速滴定”的策略，以最大程度降低副作用。 第九章：治疗失败的再评估与迭代 治疗方案并非一成不变。本章指导医生在治疗不奏效时，如何进行系统性的“二次诊断”。是诊断错误？药物剂量不足？依从性差？还是出现了耐药性或并发症？本书提供了一个“治疗反应评估清单”，确保在升级治疗前，所有可能的非疾病因素都已被排除。 第四部分：跨学科协作与沟通的艺术 第十章：与患者及家属的有效沟通 成功的治疗建立在信任之上。本章提供了处理“困难对话”的实用脚本，包括如何告知危重诊断、讨论姑息治疗选项，以及处理医疗纠纷的初步应对策略。强调清晰、共情、非评判性的沟通是提高患者治疗依从性的关键。 第十一章：多学科团队（MDT）中的角色定位 在现代复杂疾病的管理中，MDT至关重要。本章探讨了内科医师在MDT中的核心领导作用，以及如何与其他专科（如影像科、病理科、重症监护）高效协作，确保信息无缝对接，避免“信息孤岛”导致的诊疗延误。 --- 推荐语： “这本书是临床思维训练的教科书，它把诊断过程从艺术性的直觉提升到了科学性的方法论高度。每一位渴望成为真正‘思考者’而非‘执行者’的临床医生，都应该将其置于案头。” —— 王建国 院士，中华医学会内科学分会前任主任委员 “我曾是张教授的得意门生，深知其教学的严谨与深刻。本书最可贵之处在于，它不回避那些‘不典型’和‘棘手’的案例，而是教你如何拆解这些难题，将不确定性转化为可控的风险。” —— 李慧敏 教授，某三甲医院呼吸科主任 --- 目标读者： 医学院校高年级学生、临床医学实习生、住院医师、专科轮转医生、以及渴望提升临床决策能力的初级主治医师。本书亦是住院总医师和带教老师进行临床带教的绝佳参考资料。

　　两年前，我的前妻离家出走，痛苦的婚姻令我身心焦虑，甚至更加严重。失业在家，唯有年事已高的父母，和稚龄可爱的儿子，才带给我亲情的温暖。没多久我戒掉了香烟，告别二十年的烟龄，但精神日益恍惚。

　　一年多后，适逢弟弟自加拿大返台，支撑家务，我便住进了台北市立疗养院。我在急性病房住了七个星期，转入复健病房。两个多月的复健，师父本修法师将我从婚姻的泥淖中拔起，结束了四年的婚姻。而四个多月的住院岁月，我重新面对生命，我在7H病房曾担任家长，复健科的职能老师，也对我特别垂爱，使我不但身心得意，还在实习工厂领了代表劳力的薪资，虽然不多，但是却给我一种实惠的鼓励。

　　将出院之际，就业辅导老师辅导我进入一家出版社仓库工作，使我的人生旅程又迈入新的阶段，并且本修法师鼓励我写出这本书，让我能替身心障碍的精神病患说些话。我们不是社会刻本印象中，胡言乱语，自伤伤人暴力犯罪那么可怕，甚至有些病友具备特殊的才艺，如下棋、绘画、音乐等优秀的才能，很多时候，我们还满可爱的。

　　在此要感谢杨连谦、叶佐伟、蔡佳芳、陈世哲等医师，杨医师和陈医师还特别为我写序。其他许多日夜照顾我们的护理人员，特别要提的是心理师黄守廉先生是我协议离婚的公证人。赖老师、吴老师、周老师，是复健科对我特别辅导的老师，还有就业辅导老师林炫孝先生，更是经常到仓库的工作场所辅导我工作的瓶颈。大家似乎因缘际会的帮助我，使我受宠若惊。也感谢清华大学的林教授，她曾为我做了几次心理谈话，也让我学习到自我认识的重要。

　　谢谢幼狮文化事业公司替我即时出版这本书，我希望这本书能给一般读者及病友一点心灵的交流，和参考。这不是本专业的书，但愿像我以前出的「梦痕」、「李桑手札」两本书一样，能带给人们一点希望，那么我就于愿已足了。

评分☆☆☆☆☆

（一） 哇，终于等到《7H病房─李桑手札(二)》了！上一集我可是追得心痒痒，等得花儿都谢了，现在拿到书，感觉就像是失散多年的好友终于团聚。李桑这个角色，真的是越看越有味道。他不是那种标准意义上的英雄，没有超级能力，也没有富可敌国的背景，但他身上有一种特别的韧劲儿，一种在困境中依然保持清醒和良知的倔强。读他的故事，总能让我感受到一种来自生活深处的共鸣，那些关于选择、关于失去、关于在泥沼中挣扎着寻找一丝光明的描绘，都太真实了，真实到让人心疼，又让人觉得，好像自己也曾有过类似的经历，只是没有他那样极致的遭遇。 这次的《7H病房》第二集，我期待李桑能有新的成长，或者说，在经历了上一集的种种磨难之后，他有没有找到新的出口？他跟7H病房里的其他病友，他们的关系会如何发展？有没有出现新的神秘人物，或者解开一些之前的谜团？我特别想知道，李桑的“手札”里，这次又记录了哪些不为人知的秘密，那些藏在字里行间的，或许比故事本身更让人揪心。台湾的医疗环境，总有些不为人知的角落，而李桑的视角，就像一把手术刀，精准地剖析着这个社会中一些被忽视的角落，特别是那些与生命、与尊严息息相关的话题。我已经迫不及待想沉浸在这个熟悉又充满未知的故事中了，希望这次能读到更多触动心灵的篇章。

评分☆☆☆☆☆

（五） 终于等到《7H病房─李桑手札(二)》！上次看完第一集，那种意犹未尽的感觉，真是折磨了我好一阵子。李桑这个角色，我真的是越看越喜欢。他身上有一种特别的沉静，一种不动声色的力量，仿佛能看穿一切，又能包容一切。7H病房，这个设定本身就充满了戏剧张力，一个被遗忘在角落的空间，却承载着无数的人生故事。而李桑的手札，就像是一扇窗，让我们得以窥探这些故事背后的真实。 这次的第二集，我非常期待看到李桑在经历过第一集之后，他会有怎样的心路历程。会不会有一些新的线索出现，解开之前的一些谜团？或者，又会有新的挑战和困境等着他？台湾的文学作品，常常有一种独特的温度，即使是描写真实的生活，也总能感受到其中蕴含的温情和力量。我希望《7H病房(二)》能够继续保持这种风格，用李桑的视角，为我们讲述更多关于生命、关于人性、关于如何在艰难环境中生存下去的故事。我很好奇，李桑的手札里，这次又会记录下哪些触动人心的瞬间，哪些让他陷入沉思的画面。我已经迫不及待想再次走进那个充满故事的7H病房了。

评分☆☆☆☆☆

（四） 《7H病房─李桑手札(二)》的出版，我是一直在关注的。上一集的故事，真的让我对李桑这个角色产生了深深的敬意。他不是那种会用激烈的言辞去抗争的人，他的力量更多地体现在一种坚韧和洞察力上。7H病房，这个充满特殊意义的场所，孕育了无数的故事，而李桑的手札，就像是为这些故事留下的一份珍贵的记录。每次翻开，都感觉像是走进了另一个世界，一个充满着人情冷暖，又隐藏着许多不为人知的真相的世界。 这次的《7H病房(二)》，我希望能够看到更多关于李桑内心世界的挖掘。他作为一个记录者，他的情感，他的思考，他的挣扎，会不会在这一集里有更淋漓尽致的展现？我特别好奇，7H病房里是否会出现新的角色，他们又会给李桑带来怎样的影响？台湾的叙事风格，往往有一种不动声色的力量，能够缓缓地渗入人心，触动最柔软的地方。我期待在这一集里，能够看到更多这样细腻而深刻的描写，能够感受到李桑笔下那些生命的重量，以及在困境中依然闪烁的人性光芒。我已经迫不及待想知道，李桑的下一个篇章，会带给我们怎样的惊喜和思考。

评分☆☆☆☆☆

（三） 拿到《7H病房─李桑手札(二)》，我心里那块地方又被填满了。上一集的李桑，给我的感觉就是那种“打不倒”的类型，虽然身处绝境，但内心始终有一团火在燃烧。我特别喜欢看他如何用一种不动声色的方式，去观察和理解周围的一切。7H病房，这个名字本身就带有一种神秘感和疏离感，仿佛是一个被社会遗忘的角落，但恰恰是这样的地方，才能最真实地折射出人性的光辉与黑暗。李桑的手札，就是一把钥匙，让我们得以窥探这个秘密世界。 这次的第二集，我非常期待看到李桑在经历了之前的种种事件后，他的内心是否发生了更深层次的转变。有没有新的挑战在等待他？有没有一些更加出人意料的故事情节？台湾的作者，在处理现实主义题材时，总能把握得恰到好处，不会过度煽情，也不会流于表面。我希望《7H病房(二)》能够继续深入地探讨生命的议题，关于生存的意义，关于人与人之间的羁绊，还有那些在病痛面前，我们所展现出的最原始的情感。李桑的文字，如果能像上一集一样，充满力量又带着一丝温柔，那将是我最大的满足。我已经准备好，再次投入这场文字的冒险了。

评分☆☆☆☆☆

（二） 《7H病房─李桑手札(二)》的到来，简直是给最近有些灰蒙蒙的生活打了一剂强心针。光是书名就很有吸引力，李桑这个名字，已经在我脑海里留下深刻的烙印。上一集的故事，那种压抑又充满希望的氛围，我至今记忆犹新。尤其是一些描写病房里人际关系的段落，那些在极端环境下，人性的各种面向都暴露无遗，有温暖，有冷漠，有算计，也有扶持，非常立体。李桑作为一个旁观者，同时又深陷其中，他用他独特的观察方式，为我们揭示了一个我们平时难以触及的世界。 这次的第二集，我希望看到更深刻的角色塑造。不仅仅是李桑，7H病房里的其他角色，他们各自的过去，他们来到这里的理由，还有他们如何在这个特殊的空间里互相影响，我都非常感兴趣。台湾的文学作品，常常有一种细腻的情感处理，我相信《7H病房(二)》也会延续这种风格，在平淡的叙述中，蕴含着巨大的情感张力。我很好奇，李桑的手札中，这次会写下什么样的人生体悟？会不会有那么一两句话，直击人心，让我反复咀嚼？这本书不仅仅是关于一个故事，它更像是一面镜子，照出我们内心深处的某些东西。我已经准备好，再次进入那个充满故事的7H病房了。