第4章 護理過程

前言

　　護理過程已被使用多年，這個過程在提供病人的照顧計畫上，是一種有效且有用的方法，它是針對一個問題或目標，擬訂一係列的活動，它是一個動態而不是一成不變的過程。雖然今日醫療科技日新月異，護理知識及水準也不斷的在進步，但是護理過程仍然是護理人員在理照顧病患過程中，對於協助病患健康問題解決的不二法門。

　　本章將為讀者介紹護理過程的概念、護理評估、所根據之護理理論、護理診斷、護理目標的擬訂、護理問題優先順序之決定、擬訂護理活動、護理執行及護理評值，最後是案例分析。

第一節 護理過程概念
護理過程的定義

　　所謂「護理過程」是護理人員用來解決個案的健康問題之科學性問題解決法。其實護理過程是一種護理人員所用的特彆思考方法；是一種連續性的步驟；亦即將護理活動組織成一連串有效率的護理工作；也是一種作決策的過程。

問題解決法

　　問題解決法是一種確認問題的基本技巧和解決問題的步驟。常見的問題解決法有：１機械性反射之問題解決法；２直覺式問題解決法；３嘗試錯誤的問題解決法；４科學性問題解決法。通常一般人都是憑感覺來解決許多問題（即直覺式問題解決法）。也有利用嘗試錯誤的問題解決法，它是一種嘗試各種方法來決定哪種方法適閤或不適閤的方式，現今的科學傢仍然用嘗試錯誤的問題解決法在實驗室的研究上。而此兩種方式都可能造成事倍功半。

　　今日的社會喜歡用唯一安全和被證明有效的方法來治療疾病，因此，科學傢和健康照顧研究者多半傾嚮使用一個準確的方法去調查解決問題，而這個方法就是「科學性問題解決法」。它需要有邏輯思考和係統化的思考模式。科學性問題解決法有下列七個步驟：

1.收集有關問題的資料。
2.確認問題。
3.陳述假設性的解決方案；選擇較好的方案。
4.計畫活動去試驗所建議齣來的解決方案。
5.實驗解決方案。
6.評值解決方案，評值結果。
7.陳述另一個解決方案。

護理過程的思考模式

　　思考是一連串復雜性的步驟，它是抽象的和具有個彆性。由於它是自發性的，大部分的人不會去注意他們是如何思考。而批判性思考是一種包括科學的方法、問題的解決及作決定（策）的係統性思考。而批判性思考可以幫助護理人員去發現並解決案主的照護問題。因此，護理人員和案主需一起有效率的思考如何正確的確認問題、設定目標、擬訂計畫。使用批判性思考去計畫、執行和評值，將獲得更高品質的照護。

　　馬修（Matthews）等人提齣批判性思考是一種牽涉到事實的用途、原則、理論、抽象、推論、解釋和辯論的評值等需求的態度（Matthews & Gaul, 1979）。班南（Bandman）指齣它是一種觀念、推論、假說、原則、辯論、結論、爭論、陳述、信念和活動的閤理的解釋（Bandman & Bandman, 1988）。魯賓芬（Rubenfeld）等人提齣批判性思考是五種思考方式的混閤物：所有的迴憶、習慣、調查、新觀念和創造性、和知道你如何思考（Rubenfeld & Scheffer, 1995）。

有關批判性思考的步驟包括以下三種：
科學的方法

1.確認所調查的問題。
2.收集有關問題的資料。
3.對於欲說明的問題陳述假說。
4.經由實驗測試假說。
5.評值假說。

問題解決

　　包括獲得資料和使用資料來得到可接受的解答，而有效的問題解決也包括在時間內護理人員評值解答是否仍有效。問題發生時，它需要去測試不同的選擇。

作決定

　　批判性思考的終點就是「作決定」。為瞭作決定，一個人必須去分辨、定義問題或情況，評估所有的選擇，估量每一個選擇是否適閤所定的標準，測試可能的選擇，考慮決定的影響，最後作決定。使用這些過程來得到一個結論是必須藉著證據和理由來支持的。而護理人員要有能力可以作決定，必須以知識、經驗和能評估病人個彆的需求為基礎。

　　批判性思考是一個理性的過程，它藉由個彆的思考和分析自己及他人的想法、活動和決定。例如：當評估一個病患的急性疼痛時，護理人員必須分析它的疼痛來源的解釋，分析疼痛對病患所有的臨床情況的關聯性，和評值各種治療的結果。而護理過程允許護理人員作臨床判斷、依據理由執行活動、完成目標，它是一種傳統的批判性思考的能力。

護理過程的步驟

　　根據尤拉（Yura）和沃西（Walsh）在1967年提齣護理過程可分成四個步驟；而傑比（Gebbie）、肯第（Kand）和拉文（Lavin）在1975年也提齣護理過程可分成以下五個步驟：

　　1.護理評估（nursing assessment）：包括資料的收集、資料分析、確認型態、補充不足資料。
　　2.護理診斷（nursing diagnosis）：包括確立現存性的或是潛在危險性的健康問題、導因、癥狀。

　　3.護理計畫（nursing care plan or nursing planning）：包括設定健康問題的優先順序、確立目標、擬訂護理措施（活動）、護理計畫的書寫存檔。
　　4.護理執行（nursing implementation）：包括繼續收集資料、執行護理活動、記錄、口頭護理報告、保存一份正式的護理計畫記錄。

　　5.護理評值（nursing evaluation）：確定護理計畫是否需迴復、評值目標是否達成及評值護理品質是否改善。

護理過程的特性

　　護理過程的各個步驟可以導緻特定的結果，護理過程的特性對於它的效力是有決定性的，所以它的特性是重要的。簡介特性如下：

具有科學性

　　護理過程的五個步驟是類似科學性的問題解決步驟，由錶4-1的敘述可以顯示齣護理過程的步驟和科學性問題解決步驟之間的關係，極為相似。

具有係統性

　　藉由護理過程中特定的步驟去確認案主的需要，和計畫符閤他們的活動，使護理人員不會忽略掉重要的資料和活動。

具有以案主為導嚮性

　　經由這些護理過程，在決定案主的護理目標時，案主將成為你的夥伴，你的焦點應是符閤案主個彆的需要而不是在完成特定的技術或任務，是以案主為導嚮的護理而不是以任務為主。

具有以目標為導嚮性

　　和案主及傢屬共同決定，設立目標且兼備護理需求，這些目標是根據案主需要的優先順序和喜好，有些目標是短程目標，有些則是長程目標，他們所需的時間並不同，有些短至幾小時，有些則長至幾星期或幾個月來完成。

具有持續性或週期性

　　如圖4-1顯示，護理過程是持續性的或週期性，在照顧病人期間，問題的解決會持續進行，所以護理人員必須繼續再評估、再評值及修訂護理計畫。

具有動力性

　　護理過程是一種明確的過程，但這些步驟會重疊，有時它們會一起發生，例如：在緊急的情況時，當護理人員必須完成一個措施時，當你正在評值它的效力時，當你正在評估另外的因素時，或當你正在計畫如何執行下一步的優先順序時，就可以同步完成措施。

護理過程的優點
1.可以提供一種有係統、有組織的護理方法。
2.可以避免護理工作的疏漏與重復。
3.可以作為護理人員之間的最佳溝通橋樑。
4.可以針對個案的單一反應，去解決健康問題。
5.可以提供個案一種有彈性的個彆性護理。
6.可以鼓勵個案參與整個護理的照護過程。
7.可以提供個案一種持續性的護理。
8.可以提供個案一種整體性的護理。
9.可以使得護理人員獲得成就感，並提高工作滿意度。
10.可以使得個案的護理服務品質的滿意度提高。

第1章　護理人員角色與功能

第一節　護理的曆史演進與定義
近代護理的曆史演進
護理的定義

第二節　護理專業化的過程
何謂專業化？
關懷照護概念在護理理論觀點的論說
護理專業執行的標準
護理標準
護理執業機構──醫院、護理之傢、長期照護
與健康照護機構

第三節　護理角色與功能
護理功能
護理事業角色

第四節　健康照護團隊
健康照護團隊的成員
護理與健康照護係統間的關係

第五節　護理專業的現況與未來展望
護理教育的準備
護理實務未來的專業發展

第2章　醫療環境

第一節　醫療環境的定義
第二節　醫療環境的重要性及特性
第三節　醫療環境的種類
物理性環境
生物性環境
心理及社會環境

第四節　影響醫療環境的因素及其控製
物理性環境
生物性環境
心理及社會環境

第五節　病人單位
基本設備
各種鋪床法
鋪床的原則
特殊設備

第3章　觀察與溝通（專業性人際關係的建立）

第一節　觀察
觀察的意義與重要性
觀察的範圍與內容
影響觀察的因素
常見的問題
觀察的方法
觀察的技能與演練

第二節　溝通
溝通的意義與重要性
溝通過程模式
溝通的原則
影響溝通的因素
常見的問題
溝通的方式
自我狀態的反應運用在溝通處理分析
溝通的技巧與演練
技巧演練

第三節　專業性人際關係的建立
人際關係的意義與重要性
專業性人際關係的意義
人際關係的理論
專業性人際關係發展的生命週期（過程）
專業性人際關係與社交性人際關係的辨識
建立良好專業性人際關係的技巧

第4章　護理過程

第一節　護理過程概念
護理過程的定義
護理過程的思考模式
護理過程的步驟
護理過程的特性
護理過程的優點

第二節　護理評估
護理評估的定義
護理評估的種類
護理評估的步驟

第三節　護理診斷
護理診斷的發展
護理診斷的定義
護理診斷、共同問題和醫學診斷的識彆
護理診斷的過程
案例分析
護理診斷的陳述
護理診斷的敘述情況

第四節　護理計畫
護理計畫的定義
護理計畫的步驟
護理計畫的存檔及記錄

第五節　護理執行
護理執行的定義
護理執行的技巧
護理執行的步驟及方法

第六節　護理評值
第七節　護理過程記錄範例
附　錄　北美護理診斷協會2005?2006年認可的護理診斷

第5章　記　錄

第一節　記錄
記錄的意義
記錄的目的
記錄的原則及注意事項
記錄的種類
範例──三種護理記錄法的運用

第二節　病曆
病曆的定義
病曆記錄的內容及保存

第三節　醫囑
醫學常用縮寫
醫囑的處理

第四節　護理記錄
護理記錄的原則
護理記錄的種類

第五節　護理報告
護理報告的意義
護理報告的種類

第6章　感染控製

第一節　感染的概念
感染的定義
名詞解釋
構成感染的要素
抵抗感染的機轉

第二節　院內感染
院內感染的定義
常見的院內感染種類及判定標準
預防院內感染的重要性
護理人員的教育訓練
護理人員於預防院內感染中所扮演的角色與功能

第三節　院內感染控製
感染控製的概念
院內感染控製於護理過程中的運用
第四節　護理計畫──案例分析

第7章　舒適需要

第一節　舒適的意義及重要性
第二節　影響舒適的因素
第三節　有關舒適的照護原則
第四節　臨床上常見的舒適問題

第五節　促進舒適的方式
身體的清潔
口腔護理
皮膚護理
指（趾）甲護理
頭發護理
眼、耳、鼻的護理
舒適的姿勢

第六節　舒適環境的維護
舒適環境維護的目的
舒適環境的維護方式
第七節　護理計畫──案例分析

第8章　活動與運動的需要

第一節　活動及運動
活動與運動的定義及重要性
活動的機轉
活動的種類
全範圍運動
約束

第二節　製動對身體的影響
影響活動的因素
製動對身體各係統的影響
皮膚係統
肌肉骨骼係統
心血管係統
呼吸係統
營養及代謝
腸胃係統
泌尿係統
休息及睡眠
感覺及知覺
心理社會
製動對身體的不利影響及預防方法
活動能力改變的徵象
協助活動的注意事項

第三節　滿足活動與運動的護理過程
第四節　護理計畫──案例分析

第9章　休息與睡眠

第一節　休息的定義與目的
第二節　睡眠的定義與目的

第三節　睡眠的生理
睡眠生理
睡眠週期
第四節　影響睡眠的因素

第五節　常見的睡眠障礙
失眠
晝夜節律性睡眠障礙
發作性昏睡
睡眠性呼吸暫停
第六節　滿足休息與睡眠的護理過程
第七節　護理計畫──案例分析

第10章　生命徵象

第一節　體溫
體溫的定義
體溫調節機轉
體溫的測量

第二節　脈搏
脈搏的特性
影響脈搏速率的因素
測量脈搏的部位
測量脈搏時的注意事項

第三節　呼吸
呼吸的定義
呼吸的調節
呼吸動作與型態
正常的呼吸
影響呼吸速率的因素
異常的呼吸
測量呼吸時的注意事項

第四節　血壓
血壓的定義
決定血壓的因素
正常血壓與異常血壓
影響血壓的因素
測量血壓的設備
第五節　護理計畫──案例分析

技術目錄

2-1洗手法
2-2床單摺疊法
2-3密蓋床
2-4暫空床
2-5臥有病人床
2-6手術後應用床或麻醉恢復床
2-7簡化式鋪床法
6-1使用無菌有蓋容器法
6-2使用無菌敷料鉗法
6-3打開無菌包法
6-4將無菌物品置於無菌區域法
6-5倒無菌溶液法
6-6鋪無菌治療盤法
6-7戴脫無菌手套法
6-8敷料的包裝
7-1特彆口腔護理
7-2床上沐浴
7-3會陰沖洗法
7-4移遞便盆法
7-5床上洗發
7-6平臥式
7-7俯臥式
7-8側臥式
7-9辛氏臥式
7-10半坐臥式
7-11床上桌的運用
7-12床上支架的運用
8-1協助病人移至床邊法
8-2協助病人由平躺翻為側臥姿法
8-3圓滾木式翻身法
8-4協助軟弱病人移至床頭法
8-5協助病人坐於床緣法
8-6協助病人下床走路法
8-7協助病人上下輪椅及返迴病床法
8-8協助病人自病床移至推床
8-9手腕或足踝約束法
8-10手套約束法
8-11被單約束法
10-1體溫的測量
10-2脈搏的測量
10-3呼吸的測量
10-4血壓的測量