第4章 护理过程

前言

　　护理过程已被使用多年，这个过程在提供病人的照顾计画上，是一种有效且有用的方法，它是针对一个问题或目标，拟订一系列的活动，它是一个动态而不是一成不变的过程。虽然今日医疗科技日新月异，护理知识及水准也不断的在进步，但是护理过程仍然是护理人员在理照顾病患过程中，对于协助病患健康问题解决的不二法门。

　　本章将为读者介绍护理过程的概念、护理评估、所根据之护理理论、护理诊断、护理目标的拟订、护理问题优先顺序之决定、拟订护理活动、护理执行及护理评值，最后是案例分析。

第一节 护理过程概念
护理过程的定义

　　所谓「护理过程」是护理人员用来解决个案的健康问题之科学性问题解决法。其实护理过程是一种护理人员所用的特别思考方法；是一种连续性的步骤；亦即将护理活动组织成一连串有效率的护理工作；也是一种作决策的过程。

问题解决法

　　问题解决法是一种确认问题的基本技巧和解决问题的步骤。常见的问题解决法有：１机械性反射之问题解决法；２直觉式问题解决法；３尝试错误的问题解决法；４科学性问题解决法。通常一般人都是凭感觉来解决许多问题（即直觉式问题解决法）。也有利用尝试错误的问题解决法，它是一种尝试各种方法来决定哪种方法适合或不适合的方式，现今的科学家仍然用尝试错误的问题解决法在实验室的研究上。而此两种方式都可能造成事倍功半。

　　今日的社会喜欢用唯一安全和被证明有效的方法来治疗疾病，因此，科学家和健康照顾研究者多半倾向使用一个准确的方法去调查解决问题，而这个方法就是「科学性问题解决法」。它需要有逻辑思考和系统化的思考模式。科学性问题解决法有下列七个步骤：

1.收集有关问题的资料。
2.确认问题。
3.陈述假设性的解决方案；选择较好的方案。
4.计画活动去试验所建议出来的解决方案。
5.实验解决方案。
6.评值解决方案，评值结果。
7.陈述另一个解决方案。

护理过程的思考模式

　　思考是一连串复杂性的步骤，它是抽象的和具有个别性。由于它是自发性的，大部分的人不会去注意他们是如何思考。而批判性思考是一种包括科学的方法、问题的解决及作决定（策）的系统性思考。而批判性思考可以帮助护理人员去发现并解决案主的照护问题。因此，护理人员和案主需一起有效率的思考如何正确的确认问题、设定目标、拟订计画。使用批判性思考去计画、执行和评值，将获得更高品质的照护。

　　马修（Matthews）等人提出批判性思考是一种牵涉到事实的用途、原则、理论、抽象、推论、解释和辩论的评值等需求的态度（Matthews & Gaul, 1979）。班南（Bandman）指出它是一种观念、推论、假说、原则、辩论、结论、争论、陈述、信念和活动的合理的解释（Bandman & Bandman, 1988）。鲁宾芬（Rubenfeld）等人提出批判性思考是五种思考方式的混合物：所有的回忆、习惯、调查、新观念和创造性、和知道你如何思考（Rubenfeld & Scheffer, 1995）。

有关批判性思考的步骤包括以下三种：
科学的方法

1.确认所调查的问题。
2.收集有关问题的资料。
3.对于欲说明的问题陈述假说。
4.经由实验测试假说。
5.评值假说。

问题解决

　　包括获得资料和使用资料来得到可接受的解答，而有效的问题解决也包括在时间内护理人员评值解答是否仍有效。问题发生时，它需要去测试不同的选择。

作决定

　　批判性思考的终点就是「作决定」。为了作决定，一个人必须去分辨、定义问题或情况，评估所有的选择，估量每一个选择是否适合所定的标准，测试可能的选择，考虑决定的影响，最后作决定。使用这些过程来得到一个结论是必须借着证据和理由来支持的。而护理人员要有能力可以作决定，必须以知识、经验和能评估病人个别的需求为基础。

　　批判性思考是一个理性的过程，它借由个别的思考和分析自己及他人的想法、活动和决定。例如：当评估一个病患的急性疼痛时，护理人员必须分析它的疼痛来源的解释，分析疼痛对病患所有的临床情况的关联性，和评值各种治疗的结果。而护理过程允许护理人员作临床判断、依据理由执行活动、完成目标，它是一种传统的批判性思考的能力。

护理过程的步骤

　　根据尤拉（Yura）和沃西（Walsh）在1967年提出护理过程可分成四个步骤；而杰比（Gebbie）、肯第（Kand）和拉文（Lavin）在1975年也提出护理过程可分成以下五个步骤：

　　1.护理评估（nursing assessment）：包括资料的收集、资料分析、确认型态、补充不足资料。
　　2.护理诊断（nursing diagnosis）：包括确立现存性的或是潜在危险性的健康问题、导因、症状。

　　3.护理计画（nursing care plan or nursing planning）：包括设定健康问题的优先顺序、确立目标、拟订护理措施（活动）、护理计画的书写存档。
　　4.护理执行（nursing implementation）：包括继续收集资料、执行护理活动、记录、口头护理报告、保存一份正式的护理计画记录。

　　5.护理评值（nursing evaluation）：确定护理计画是否需回复、评值目标是否达成及评值护理品质是否改善。

护理过程的特性

　　护理过程的各个步骤可以导致特定的结果，护理过程的特性对于它的效力是有决定性的，所以它的特性是重要的。简介特性如下：

具有科学性

　　护理过程的五个步骤是类似科学性的问题解决步骤，由表4-1的叙述可以显示出护理过程的步骤和科学性问题解决步骤之间的关系，极为相似。

具有系统性

　　借由护理过程中特定的步骤去确认案主的需要，和计画符合他们的活动，使护理人员不会忽略掉重要的资料和活动。

具有以案主为导向性

　　经由这些护理过程，在决定案主的护理目标时，案主将成为你的伙伴，你的焦点应是符合案主个别的需要而不是在完成特定的技术或任务，是以案主为导向的护理而不是以任务为主。

具有以目标为导向性

　　和案主及家属共同决定，设立目标且兼备护理需求，这些目标是根据案主需要的优先顺序和喜好，有些目标是短程目标，有些则是长程目标，他们所需的时间并不同，有些短至几小时，有些则长至几星期或几个月来完成。

具有持续性或週期性

　　如图4-1显示，护理过程是持续性的或週期性，在照顾病人期间，问题的解决会持续进行，所以护理人员必须继续再评估、再评值及修订护理计画。

具有动力性

　　护理过程是一种明确的过程，但这些步骤会重叠，有时它们会一起发生，例如：在紧急的情况时，当护理人员必须完成一个措施时，当你正在评值它的效力时，当你正在评估另外的因素时，或当你正在计画如何执行下一步的优先顺序时，就可以同步完成措施。

护理过程的优点
1.可以提供一种有系统、有组织的护理方法。
2.可以避免护理工作的疏漏与重复。
3.可以作为护理人员之间的最佳沟通桥樑。
4.可以针对个案的单一反应，去解决健康问题。
5.可以提供个案一种有弹性的个别性护理。
6.可以鼓励个案参与整个护理的照护过程。
7.可以提供个案一种持续性的护理。
8.可以提供个案一种整体性的护理。
9.可以使得护理人员获得成就感，并提高工作满意度。
10.可以使得个案的护理服务品质的满意度提高。

第1章　护理人员角色与功能

第一节　护理的历史演进与定义
近代护理的历史演进
护理的定义

第二节　护理专业化的过程
何谓专业化？
关怀照护概念在护理理论观点的论说
护理专业执行的标准
护理标准
护理执业机构──医院、护理之家、长期照护
与健康照护机构

第三节　护理角色与功能
护理功能
护理事业角色

第四节　健康照护团队
健康照护团队的成员
护理与健康照护系统间的关系

第五节　护理专业的现况与未来展望
护理教育的准备
护理实务未来的专业发展

第2章　医疗环境

第一节　医疗环境的定义
第二节　医疗环境的重要性及特性
第三节　医疗环境的种类
物理性环境
生物性环境
心理及社会环境

第四节　影响医疗环境的因素及其控制
物理性环境
生物性环境
心理及社会环境

第五节　病人单位
基本设备
各种铺床法
铺床的原则
特殊设备

第3章　观察与沟通（专业性人际关系的建立）

第一节　观察
观察的意义与重要性
观察的范围与内容
影响观察的因素
常见的问题
观察的方法
观察的技能与演练

第二节　沟通
沟通的意义与重要性
沟通过程模式
沟通的原则
影响沟通的因素
常见的问题
沟通的方式
自我状态的反应运用在沟通处理分析
沟通的技巧与演练
技巧演练

第三节　专业性人际关系的建立
人际关系的意义与重要性
专业性人际关系的意义
人际关系的理论
专业性人际关系发展的生命週期（过程）
专业性人际关系与社交性人际关系的辨识
建立良好专业性人际关系的技巧

第4章　护理过程

第一节　护理过程概念
护理过程的定义
护理过程的思考模式
护理过程的步骤
护理过程的特性
护理过程的优点

第二节　护理评估
护理评估的定义
护理评估的种类
护理评估的步骤

第三节　护理诊断
护理诊断的发展
护理诊断的定义
护理诊断、共同问题和医学诊断的识别
护理诊断的过程
案例分析
护理诊断的陈述
护理诊断的叙述情况

第四节　护理计画
护理计画的定义
护理计画的步骤
护理计画的存档及记录

第五节　护理执行
护理执行的定义
护理执行的技巧
护理执行的步骤及方法

第六节　护理评值
第七节　护理过程记录范例
附　录　北美护理诊断协会2005?2006年认可的护理诊断

第5章　记　录

第一节　记录
记录的意义
记录的目的
记录的原则及注意事项
记录的种类
范例──三种护理记录法的运用

第二节　病历
病历的定义
病历记录的内容及保存

第三节　医嘱
医学常用缩写
医嘱的处理

第四节　护理记录
护理记录的原则
护理记录的种类

第五节　护理报告
护理报告的意义
护理报告的种类

第6章　感染控制

第一节　感染的概念
感染的定义
名词解释
构成感染的要素
抵抗感染的机转

第二节　院内感染
院内感染的定义
常见的院内感染种类及判定标准
预防院内感染的重要性
护理人员的教育训练
护理人员于预防院内感染中所扮演的角色与功能

第三节　院内感染控制
感染控制的概念
院内感染控制于护理过程中的运用
第四节　护理计画──案例分析

第7章　舒适需要

第一节　舒适的意义及重要性
第二节　影响舒适的因素
第三节　有关舒适的照护原则
第四节　临床上常见的舒适问题

第五节　促进舒适的方式
身体的清洁
口腔护理
皮肤护理
指（趾）甲护理
头发护理
眼、耳、鼻的护理
舒适的姿势

第六节　舒适环境的维护
舒适环境维护的目的
舒适环境的维护方式
第七节　护理计画──案例分析

第8章　活动与运动的需要

第一节　活动及运动
活动与运动的定义及重要性
活动的机转
活动的种类
全范围运动
约束

第二节　制动对身体的影响
影响活动的因素
制动对身体各系统的影响
皮肤系统
肌肉骨骼系统
心血管系统
唿吸系统
营养及代谢
肠胃系统
泌尿系统
休息及睡眠
感觉及知觉
心理社会
制动对身体的不利影响及预防方法
活动能力改变的征象
协助活动的注意事项

第三节　满足活动与运动的护理过程
第四节　护理计画──案例分析

第9章　休息与睡眠

第一节　休息的定义与目的
第二节　睡眠的定义与目的

第三节　睡眠的生理
睡眠生理
睡眠週期
第四节　影响睡眠的因素

第五节　常见的睡眠障碍
失眠
昼夜节律性睡眠障碍
发作性昏睡
睡眠性唿吸暂停
第六节　满足休息与睡眠的护理过程
第七节　护理计画──案例分析

第10章　生命征象

第一节　体温
体温的定义
体温调节机转
体温的测量

第二节　脉搏
脉搏的特性
影响脉搏速率的因素
测量脉搏的部位
测量脉搏时的注意事项

第三节　唿吸
唿吸的定义
唿吸的调节
唿吸动作与型态
正常的唿吸
影响唿吸速率的因素
异常的唿吸
测量唿吸时的注意事项

第四节　血压
血压的定义
决定血压的因素
正常血压与异常血压
影响血压的因素
测量血压的设备
第五节　护理计画──案例分析

技术目录

2-1洗手法
2-2床单折叠法
2-3密盖床
2-4暂空床
2-5卧有病人床
2-6手术后应用床或麻醉恢复床
2-7简化式铺床法
6-1使用无菌有盖容器法
6-2使用无菌敷料钳法
6-3打开无菌包法
6-4将无菌物品置于无菌区域法
6-5倒无菌溶液法
6-6铺无菌治疗盘法
6-7戴脱无菌手套法
6-8敷料的包装
7-1特别口腔护理
7-2床上沐浴
7-3会阴沖洗法
7-4移递便盆法
7-5床上洗发
7-6平卧式
7-7俯卧式
7-8侧卧式
7-9辛氏卧式
7-10半坐卧式
7-11床上桌的运用
7-12床上支架的运用
8-1协助病人移至床边法
8-2协助病人由平躺翻为侧卧姿法
8-3圆滚木式翻身法
8-4协助软弱病人移至床头法
8-5协助病人坐于床缘法
8-6协助病人下床走路法
8-7协助病人上下轮椅及返回病床法
8-8协助病人自病床移至推床
8-9手腕或足踝约束法
8-10手套约束法
8-11被单约束法
10-1体温的测量
10-2脉搏的测量
10-3唿吸的测量
10-4血压的测量