推薦序一
減少，卻能擁有更多
李思賢教授（國立臺灣師範大學教授、中國信託成癮防制暨政策研究中心主任、中華心理衛生學刊主編）
減害心理諮商與治療自1980年在歐洲被提出，很快被許多心理與精神醫學專業人士所採用，作為處理酒癮與藥癮病人的主要原則。我在21世紀初開始察覺有靜脈注射藥癮者因為共用針具與不安全性行為感染愛滋病毒，台灣政府則是在SARS（嚴重急性呼吸道症候群）流行病之後，在矯正系統篩選出大量愛滋病毒感染者，於是有一群學者、醫師與NGO工作者共同研擬減少傷害的策略，向政府建言並獲得當時的衛生署疾病管制局採用與積極推廣。第一版的《減害心理治療：務實的成癮治療方法》也在當時翻譯，我自己有幸在第一時間參與減少傷害策略的討論與擬定。
政府推動的減少傷害策略，從2006年到2010年就有效的控制住藥癮族群的愛滋病毒感染問題，完成了當時減害的目標。我從2002年開始在基隆監獄、台北看守所、桃園女子監獄等矯正處所，從事愛滋防治教育的宣導，研究毒品政策、也擔任獄中榮譽觀護人，許多藥癮者出監所後會與我聯繫，進行個別之藥癮減害諮商。阿孿（筆名）是我經常諮商的一個感染愛滋之女性藥癮者，與其他藥癮者一樣，離開監所後面對各種負面的標籤與烙印。她常提起，政府人員跟與給予美沙冬的醫師所關心的是，叫她不要共用針具、不要傳染愛滋給其他人，但對她這個人與她的健康，卻常有不諒解且不關心的語氣。我從其他找我做諮商的（愛滋）藥癮者口中，也聽到同樣的聲音，她們誠摯地希望能透過自己的努力，創造有更好的明天，但醫療專業與助人服務者，似乎沒有聽到她們的心聲！
我瞭解減少傷害的真正內涵，是除了希望能管控愛滋的擴散之外，也是積極處理因施用毒品而造成生理、心理、與社會各面向傷害的諮商思維。因此我在2010年承接研考會委託「毒品減害措施之研究」計畫，規畫以「治療即預防」的減少傷害策略，目標是回歸全人治療的理念，以「人」為中心；也就是挑戰對藥物成癮的負向觀點，並且不以戒除毒品施用為治療的唯一目標；規畫願意創造一個支持、接納、不決斷的情境，關注於如何減少因為使用毒品所引起的羞辱、批判，增加理解、跟隨，為當事人如何能夠改善與藥物的關係，帶來一種「減少，卻能擁有更多」的耳目一新之感。
我非常開心看到這本書的第二版上市，引領從事成癮領域的助人專業者重新審視「這到底是誰的人生？」，喚起專業對於施用毒品的當事人自由選擇的省思，並鼓勵成癮工作者持續覺察助人關係中可能浮現「為了當事人好」而忽略當事人能動性的治療立場。台灣在減害思維的引領下，過去二十年對於藥癮的專業工作有非常大的進展，專業人員漸漸能夠接受不以完全戒毒為唯一目標，而是要能減少傷害，走在復原與社會復歸的道路上。
推薦序二
像學騎腳踏車一樣，逐步練習從「成癮」走向復原
李俊宏（衛生福利部嘉南療養院，成癮暨司法精神科主任）
很榮幸有這個機會為《減害心理治療：務實的成癮治療方法（第二版）》這本書作推薦。台灣每年為了成癮物質耗費的社會成本超過百億，然而就如同本書內容所提到成癮問題的產生，本身是一種生理—心理—社會趨力的結果，而在藥物—背景—環境的交互作用中，形塑了個別化的用藥情形。也因此，成癮行為經常是冰山外顯的一角，許多個案合併創傷經驗或是雙重診斷，需要整合式的治療團隊經過仔細的評估、擬定治療計畫、增加患者動機鼓勵參與、在社區持續性的照護。因此，在這樣特殊的問題架構上，過去以矯正為主的防制模式，或陳義過高的零容忍、零再犯模式往往成效不彰。
以近年來的統計資料而言，台灣每年約有9000人因為酒駕導致公共危險罪、上萬人因為吸食毒品入獄服刑，政府投入相當鉅額的資金在司法系統，然則這樣的趨勢難以顯著減緩。過於剛性的刑事政策，也導致了物質使用流行病學上的變化。當我們嚴格打擊愷他命時，市場的價格讓患者轉向使用甲基安非他命；當政府改為針對甲基安非他命時，咖啡包、大麻施用又開始成為新興潮流。其實，患者不是因為付出的代價不夠痛，所以戒不掉；一個人會受到成癮物質的吸引，進而導致問題行為，除了因疾病或長期施用導致大腦產生功能性、結構性的腦病變此類生理因素外，也與心理狀態、家庭功能、社區生活有關係。若只是停留在行為層次的處理，很難讓個案邁向復元，而將處理成癮問題視為終身的功課。這也是過往監禁式的處遇很難成功的理由。
同理，當我們的治療環境過度強度零再犯時，過高的門檻，不僅會讓有意願求助的患者難以踏入治療門徑，過程中也有可能讓治療者與被治療者備受挫折。我經常形容處理成癮問題這件事情，像是練習騎腳踏車、彈鋼琴一樣，需要在相對穩定的狀態下練習，所以從藥物到社會心理治療是必要的。然則，每一次的跌倒、每一次的彈錯音，都是檢視自己是否在復元之路走得更穩健的好機會，只有願意瞭解、面對、接納，才能處理問題。而在這個過程中，「減害心理治療」之所以能扮演重要的角色，在於從產生動機、瞭解、面對、接納到處理，是一個歷程。在這個歷程中，基於人性，很難遽然達到零使用的目標。此外，治療者與被治療者也必須熟悉使用成癮物質所造成的傷害，在選擇「完全戒除」這個選項之前，先達到減少傷害，才能有更多練習的機會。這麼做，不只是對自己的腦與身體系統減少傷害，也希望能夠減少對自己的內在或是對重要關係、家人造成傷害，並在這個過程中，透過自我理解與接納，找到處理成癮物質的短、中、長期目標。
本書除了介紹減害心理治療的理論架構與背景緣由外，針對如何進行整合性的治療，包括評估、擬定治療計畫、精神動力分析、動力與認知行為、生理學的角色，也包括如何在社區治療中應用，不僅對於臨床工作具有助益，也適合在各場域包括家中有可能接觸到成癮患者的讀者，相信透過本書，對成癮的現象與處遇能夠有更清楚的理解。
推薦序四
從尊重與接納開始，與用藥者一起工作
徐森杰（台灣露德協會秘書長）
這是一本以個案為中心，期待助人者採取務實立場與用藥者共事的好書。它有別於一般主流高壓式反毒、禁用的防制訴求，也不同於許多專家們強力規範藥癮者應如何生活才較健康的治療策略，減害心理治療是一折衷及綜融取向，接納多元的治療理論，並實踐多種實用的介入方法。
在多年服務藥癮者及其家庭的過程中，我們深刻發覺每位用藥或成癮者背後都有許多值得細細聆聽的生命故事。同理個案的心情，以當事人的需求出發，充分理解此時此刻（Here and Now）所發生的一切，給予尊重與接納，耐心陪伴，這些均是作者在本書所要傳達的理念，也正是露德協會一直以來努力實踐的行動方針。
台灣正式導入減少傷害計畫源於2004年藥癮愛滋疫情大爆發。正當各界想方設法積極尋找因應對策時，才將國外早已行之多年的美沙冬替代療法及清潔針具交換計畫等作為大力引進。2006年經露德協會前秘書長謝菊英修女居間的引薦下，由疾管署力邀本書作者德寧及利特來台帶領減害治療工作坊，為更落實減害治療模式融入實作，2007年亦將德寧的《挑戰成癮觀點：減害治療模式》中譯出版。當時為更理解過程式減害復元團體的實際操作，我們也受德寧的邀請實際到舊金山參與減害心理治療中心的培訓，也前往田德隆社區實地參與見習。正如書中許多案例的陳述，當置身在實踐減害理念的社區組織中，可以充分感受到大多數的助人者都懷有感人所感的心，很有人味的提供多元化的服務，處處有著彈性的氛圍、尊重多元文化的差異、性少數被平等對待的經驗等。減害的治療師願意在傳統治療框架外與個案密集的接觸，他們相信用藥者有權利使用藥物，但是也必須承擔用藥後伴隨而來的責任與後果。這本書集結著眾多減害先進們的論述精華，更是作者們每日實際以社區為基礎，將減害理念以多元層面落實於日常陪伴及協助藥酒成癮者易上手操作的工具書。
過去在面對藥（毒）癮議題上，人們普遍以對抗的方式因應。從1993年政府當局向毒品宣戰，擬定緝毒、拒毒及戒毒三大施政主軸，至1998年制定「毒品危害防制條例」，乃至於2008年《刑事訴訟法》第253-2條增修「緩起訴附命戒癮治療」，政策已經從單一的「犯罪防制」逐步朝向「疾病治療」觀點，並盼能去除用藥者的社會汙名，以助其戒除並復歸社會。2017年法務部設置毒品防制基金，其中醫療社福預算於今年增至三億五千萬，似乎是希望能在用藥者進入司法懲罰前後能撐起一些支持空間，以撐住用藥者的生活，透過治療改善藥癮情形。然而相關資源仍以「零容忍」為主，期待用藥者能從決定要戒除時，就能完全不用，因此復發往往被視為當事人意志不堅的結果。
然而，在我們的實務經驗中，當局零容忍的政策處遇策略往往為用藥者樹起一堵高牆，反而讓用藥者在治療中，因為復發而更加受挫，並且自我貶抑，漸漸地用藥者便會失去求助意願，感覺自我無改變可能。同時，零容忍更壓縮了用藥者的社會空間，讓社會越難同理用藥者此時此刻的狀態，甚至對於有藥癮史的人抱有偏見及歧視，在家庭關係裂解、難以謀求工作等情況下，疊高社會復歸的門檻。如同書中所說，傷害是受個人所處的狀態及背景環境所影響，藥物問題是眾多因素複雜的交互作用下所形成的結果，在評估個人的藥癮問題時，須具備雙重診斷、文化敏感度等，同時也須結合醫療、心理、社會不同的專業，以因應個案多面向的需求。而在減少傷害的價值上，應該時時刻刻提醒所有的處遇設計應以個案為中心、不批判、鼓勵說真話，建立在對等互信的夥伴關係中，共同討論出個案所希望的減害目標，並協助個案逐步且務實的調整自身與藥物的關係。建立在這樣的關係中，我們發現，用藥者比較願意誠實揭露自身的用藥情形，在充分了解及溝通下能建立明確的改變目標。同時，由於我們視復發為每次自我再看見的機會，而非戒癮失敗，因此個案復發時，相對願意尋求協助，而不會因感羞愧而更自我封閉。
露德協會這十多年來便是將這些減少傷害的信念深植於各項的服務場域中，不斷地發展在地減害社區處遇建構愛滋暨藥癮的社區照顧。舉凡2007年即開啟靜脈注射藥癮愛滋感染者的減害（過程式）團體，為去汙將此團體稱為筆友會（因靜脈注射拿針具在其次文化用語稱為筆），期待透過團體成員間的分享與討論，建立自身的減害行動策略；2013年亦針對藥愛族群（以娛樂為目的之用藥者）開辦減害復元團體，分別在北部、中部及花東陸續舉辦。另外，2012年露德成立「朝露農場」，讓想暫離目前生活環境，遠離物質對生活影響的個案，可選擇至農場身心休養、結合大自然的農務療法，並於2019年在新世代藥癮防治策略資源的挹注下更大力的落實減害思維為「朝露農場治療性社區」協助更多受藥癮困擾的個案。
長年來露德的工作模式深受德寧及利特的減害著作影響，為更深化我們的工作，於今年與心靈工坊合作出版此書，希望能為給予台灣藥癮助人者實務上的幫助，也促進思考，台灣藥癮政策在零容忍之外，能有更多元且人性化多元處遇的設計。最後在此，感謝此書規畫及付梓前參與項各項協助的政隆、伊魯及可書等減害路上的好夥伴。
前言
自2000年本書發行初版後，減害心理治療（Harm reduction psychotherapy）發展已有長足進步。我們在美國當地（舊金山）創立減害治療中心（HRTC），並於2003年獲得加州州政府鑑定核准，成為藥物與酒精治療計畫的第一個減害專案。此後，減害治療中心擴展十一個辦公型及社區型服務據點，並在為期二年培訓計畫中完成培訓三十五位心理、社會工作、婚姻與家族治療的學員與實習生。
一開始，我們是付費型的私人執業，後來擴展私人執業的辦公室和社區型機構、鄰里中心、公衛診所、校園，還有為原本是遊民的人士服務的居住計畫。我們每年大約服務上千位人士，從律師到一般勞動者、從公司執行長到舊金山的長期遊民、從性工作者到銀行家、從音樂家到毒販、有小孩也有年長者，以及各式各樣身份背景的人士。許多我們服務的個案，在過去或目前的生活中，都飽受各式多樣的創傷——肢體凌虐、性侵、輕忽、被家人完全斷絕往來或遭遺棄、社區暴力、戰爭、遷移、種族主義、以及貧窮，我們為所有人提供個別治療、團體治療、成癮藥物和精神方面的治療。
過去十年以來，我們發現其他臨床醫師的工作同樣呈現增長。於2011年驟然辭世的戈登．艾倫．馬列特，他長期以來推動具前瞻性的工作，在最近期有關正向預防復發的研究和書寫，和研究西雅圖「住屋優先」（Housing First）的減害成效。艾倫一直是我們的精神領袖，也是減害療法運動之父，他的離開讓我們甚感不捨，他總是給予我們支持，並且持續提供資料，在這要求實證的科學領域中，我們努力的成果才得以獲得正當性。我們深深感念他，並衷心期盼他會喜愛此次推出的新版作品。
艾倫．馬列特在2002年出版減害療法書籍之後，安德魯．塔塔爾斯基（Andrew Tatarsky）留任紐約地區減害療法社群的領袖，並在中國與東歐地區擔任老師及授教。同年，肯．安德森（Ken Anderson）推動HAMS（Harm Reduction, Abstinence, and Moderation Support，減害戒除節制支持）聯盟，提供受酒癮苦難的朋友們實體上和網路上支持，並於2010年出版一本自助手冊。前美國心理協會成癮心理學會會長（第五十區）湯姆．霍爾瓦特（TOM Horvath），在聖地牙哥設立一間名為實踐復原服務（Practical Recovery Service）的機構，是一個減害取向－認知行為密集式和非密集式的門診計畫，它提供住宅設施，並迅速獲得州政府的證照。
於2002 年，弗萊德．羅格斯（Fred Rotgers）、馬可．柯恩（Marc Kern）和魯迪．赫策爾（Rudy Hoetzel）全都參與了「節制管理」（Moderation Management）這項自助計畫，並寫就助益良多的書籍——《適量飲酒：嗜酒者節制管理方法》（Responsible Drinking: A Moderation Management Approach for Problem Drinkers）；2003 年，心理學家傑夫．富特（Jeff Foote）和凱莉．威金斯（Carrie Wilkins）在紐約開辦動機與改變中心（Center for Motivation and Change），這是一個基於動機和認知－行為減害方法之門診計畫；在芝加哥的心園保健外展（Heartland Health Outreach）機構創立私人米德韋斯特減害研究院（Midwest Harm Reduction Institute），建立減害的價值及實務的「照護理念」；在華盛頓特區，西馬．史堤林斯（Sima Stillings）開辦減害心理療法協會（Harm Reduction Psychotherapy Institute）。以上僅是在美國參與減害療法發展的其中一部分人士。
我們在全美長期培訓的進展速度非凡，並獲得機會前往海外的台灣、英格蘭、香港授課教導。在過去十年內，我們教導成千上萬的臨床醫師、個案管理師、外展工作者、同儕員、和醫療人員。特別引以為榮的是，我們和許多機構組織建立長期性教育和師徒關係，更促進願意採納減害療法機構數量的增長，包括安置和居家治療計畫。
在2004年，佩特．德寧、珍妮．利特和艾迪娜．葛利曼（Adina Glickman）撰寫《挑戰成癮觀點：減害治療模式》（Overthe Inf uence: The Harm Reduction Guide for Managing Drugs and Alcoho，張老師文化出版）一書，這是一本為藥用者及他們的家人、社群所寫的書，並將減害療法帶進上千個非專業領域的家庭。我們在台灣愛滋協會贊助下前往台灣進行培訓後，該書籍也譯成中文。在2006、2007年所舉辦的減害療法論壇會議上，減害療法「前期會議」是當時藥物政策聯盟（Drug Policy Alliance）雙年論壇的一部分，2007年減害療法同僚團體開始建立減害療法協會，2010年《臨床心理學雜誌》（Journal of clinical Psychology）特別做了減害療法專輯報導，2011年艾倫．馬列特（Alan Marlatt）的《減害》（Harm Reduction）一書在他離世後發行第二版，當然還包括這本書目前也正值第二版。
最後，我們在2009年開始「孵育」（incubate）舊金山用藥者聯盟（San Francisco Drug Users Union, SFDUU），這是北美地區第三個用藥者聯盟，獲得藥物政策聯盟支持，致力於建立影響藥用者生活的政策。溫哥華地區藥用者聯盟（Vancouver Area Network of Drug Users, VANDU）是北美地區第一個用藥者聯盟，它最為人所知的是創設注射場所因賽（InSite），這是溫哥華地區的安全注射設施，提供成千用藥者一個能安心地使用乾淨藥物的場所，無須擔心遭到警察逮捕。
來自反毒戰爭的訊息
美國在近十年以來已經解除聯邦對資助針頭交換的禁令；推動粉末與快克古柯鹼（Crack Cocaine）極不平等的強制性刑期的平等化；著手刪除嚴苛強制性最低刑期；擴大藥物使用罪刑的替代性刑期；有些州進行推動藥用大麻投票；有一州合法化大麻；催生用藥者聯盟參與制訂關乎他們生計的用藥政策，也包括在我們自己所在地的舊金山用藥者聯盟。
以上都是好消息。壞消息則有，2011年是自美國前總統尼克森（Richard Nixson）宣示向藥物宣戰後四十週年，美國持續用於向藥物宣戰的花費，比用在治療上的金額更為龐大——從2000年到2006年，單單在國內共計一仟兩百十四億美元，此金額尚未包含國際禁令的支出，當中有在墨西哥投入毀滅藥物戰爭（司法統計局，2011）；對比之下，每年僅投入五億美元在治療上（Substance Abuse and Mental Health Services Administration〔美國藥物濫用與精神健康服務局〕，2010）。每17秒就有人因違反禁毒法律被逮捕，因使用藥物入監者佔聯邦監獄人口半數，而在州監獄裡的販毒人數，自1980年後已增加十三倍（The Sentencing Project〔判刑計畫〕，2011）；在2007年，近一百七十萬成年人（和十九點五萬的青少年）因藥物相關犯罪而遭逮捕（Bureau of Justice Statistics，美國司法統計局，2011）。
比起世界上其他國家，美國持續監禁更多國民，其中更大佔比是屬於弱勢的人種和族裔。在所有藥物犯罪中，四分之三是有色人種（判刑計畫，2011）。在這項種族政策中最為驚人的案例之一，發生於1999年德州圖利亞（Tulia)，根據一位美國緝毒局派來進行盯梢的惡劣探員所捏造的「證據」，造成該城鎮有15% 黑人人口被捕（唯一一位被捕白人是嫁給黑人的女性）和入監。事發後，在全國有色人種協進會（National Association for the Advancement of Colored People, NAACP）和美國公民自由聯盟（American Civil Liberties Union, ACLU）努力之下，直到2003年才將他們具結釋放。
在2010 年，一位民權律師和法規學者蜜雪兒．亞歷山大（Michelle Alexander）發表反毒戰爭（War on Drug）對非裔美國人的影響（且或許是有意的圖謀）之突破性分析，她的書《新吉姆．克勞》（The New Jim Crow）（Alexander, 2010）提出了一項清楚且留下大量紀錄的指控，控訴大規模監禁（mass incarceration）成為了美國繼奴隸制度《吉姆．克勞法》之後的第三個具代表性的主要種族控制系統，而反毒戰爭被證實是監獄人數暴增的主要肇因。亞歷山大指出反毒戰爭助長了大規模監禁，美國進而創造一套階級系統，一套隔離與排斥整個族群的正式系統。
是什麼指引我們走向減害？
我們常常受到減害政策聯盟的成果和其執行長伊森．納德曼（Ethan Nadelman）的話語驅策、鼓舞及啟發。他表示：「對於選擇置入無害他人的物質到自己體內的民眾，不應該施予懲戒刑責」（Nadelman, 1992）。不只受到反毒戰爭的激發，還有所有在戒毒治療方案裡藥用者抱怨隔離時遭受暴行或不當對待，讓我們持續開展我們自己的計畫，訓練更多治療師，以及最重要是深度瞭解如何協助用藥者。
新版減害心理治療實務有那些新意？
處處滿是新意！！
這本書代表著，在又一個十一年期間，我們與數千位身處不同境遇的個案進行減害療法的智慧與經驗。我們以相對簡單易懂的企畫更新第一版，讓新版煥然一新，且說明減害療法在理論與科學上的巨大變革，以及這個治療模式超乎想像的成熟發展。最為重要的是，佩特．德寧邀請珍妮．利特成為第二作者。珍妮．利特也是另一本書《挑戰成癮觀點》的共同作者，以及減害治療中心（HRTC）的共同創辦人與執行長。珍妮．利特在減害療法領域最大貢獻在於發展減害團體（於本書第十章呈現），以及督導所有減害治療中心（HRTC）社區型計畫的發展（詳述於本書第九章）。
大體上，本書經過審慎嚴謹的重新編排及重新撰寫，其中納入許多研究、理論與實務，其中有些是在我們發行第一版後才發現的。基於這些發現，本書納入新的章節，包括減害團體治療、社區型治療、成癮藥物、以及親友的治療。
第二版共分成三大部，以及最後一個章節。第一部〈設立階段〉，包括第一章與第二章。在第一章裡我們討論減害心理治療的歷史背景，如酒醉（Intoxication）的歷史，對其態度，還有過去一百年來所產生的成癮模式與管理，及減害心理治療出現的歷史。第二章提供一個模型概觀，如它的原則及主要治療，並說明我們發展減害療法所適用的對象。第二部是〈減害心理治療是一種整合性治療〉，深入詳述治療模式組成的每個細節。第三章是關於評估過程，且稍微有別於原有內容。第四章呈現了藉由評估資料來建立治療計畫的方法。第五章到第八章，每章呈現我們臨床實務上至關重要面向——文化、創傷和依附；心理動力理論與實務；認知行為處遇；和神經生物學和成癮藥物。
第三部「應用」，包括第九章至第十一章，全為由先前發表的研究報告摘錄及潤飾完成，這些章節呈現此模式在各種情境下的具體實務應用。第九章描述在低門檻社區中心的減害心理治療，第十章描述減害心理治療團體的發展與實務；第十一章聚焦在佩特．德寧過去幾年治療家庭的經驗。
最後，第十二章，陳述我們對實踐減害心理治療成功必要條件的思考。我們強調文化人性、倫理原則、事實，以及督導的重要性，確保我們所提供的服務受到歡迎、具啟發性、有效，而且沒有傷害。
本書的目標
我們矢志讓減害成為所有成癮藥物治療的典範。
