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　　《屈光手術學》是北京人民衛生齣版社為眼視光學專業用教材而匯集本領域中學有專精的教授、醫師、學者共同參與，貢獻所長編寫而成。《屈光手術學》做為一門學科也僅僅是最近幾年的發展，但是發展快速，設備推陳齣新，目不暇及，技術更是日新月異，因此也是最難編寫的教材。

　　感謝本書的編者同仁，將他們各自上萬例手術的經驗和教訓寫下來，將給這個領域的初學者和後來者很好的啓發，少走彎路，精益求精。本書綜閤臨床經驗及相關學術研究，理論實用兼具，不僅是初學者的最佳教材，亦可做為在這領域浸潤多年者溫故知新的最佳參考書。

作者簡介
 
主　編　王勤美

副主編　陳躍國　趙少貞

編　者（以姓氏筆劃為序）
王　錚（中山大學）
王　雁（南開大學眼科醫院）
王勤美（溫州醫學院眼視光學院）
李　瑩（中國醫學科學院北京協和醫學院）
瀋　曄（浙江大學醫學院附屬第一醫院）
張豐菊（首都醫科大學附屬北京同仁醫院）
陳躍國（北京大學第三醫院）
周行濤（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院）
趙少貞（天津醫科大學眼視光學院眼科中心）
     
編寫秘書　張　佳（溫州醫學院眼視光學院）

颱灣齣版編審　張朝凱（颱灣元培科技大學助理教授）

　　【本書經中國北京人民衛生齣版社授權宏欣文化事業有限公司齣版】

前言5
颱灣齣版序7

第一章　屈光手術的曆史、現狀和發展17

第二章　屈光手術學的基本概念和原則21
第一節　屈光手術的生物學基礎21
一、角膜解剖生理與切口癒閤21
二、全眼與角膜生理光學29
三、角膜生物力學30
四、晶狀體、睫狀體和調節機製33
五、淚膜的結構和功能35
第二節　屈光手術的定義和分類37
一、屈光手術的定義37
二、屈光手術的分類37
第三節　屈光手術的原則39
一、屈光手術的一般原則39
二、屈光手術的視光學原則39
第四節　理想的屈光手術40

第三章　手術對象的檢查和評估42
第一節　一般檢查42
一、一般資料42
二、病史的採集43
三、全身情況43
四、外眼43
五、屈光間質44
六、眼底44
七、眼軸長度45
八、眼壓46
第二節　主要檢查46
一、視力46
二、屈光力48
三、角膜厚度49
四、角膜地形圖與角膜形態50
五、角膜水平直徑56
六、瞳孔直徑與形態56
七、前房深度57
八、拱高57
第三節　特殊檢查57
一、淚膜58
二、對比敏感度與對比度視力58
三、眩光與散射光檢查60
四、波前像差61
五、優勢眼65
六、調節與集閤65
七、雙眼單視功能66
八、角膜內皮細胞67
九、眼位、Kappa角與眼動67
十、其他檢查67
第四節　屈光手術的適應癥68
第五節　屈光手術的禁忌癥68
第六節　手術對象評估與手術設計70
一、屈光手術量錶70
二、心理量錶72
三、手術對象總體評估74
四、手術設計75

第四章　屈光手術的器械和設備82
第一節　準分子雷射機82
一、準分子雷射産生的機製82
二、準分子雷射機的基本構成和性能82
三、準分子雷射的光學原理83
四、準分子雷射的種類及其特徵84
五、準分子雷射的生物學特性85
六、準分子雷射的副作用及對人體的影響85
七、常用準分子雷射機的特點85
第二節　飛秒雷射機87
一、飛秒雷射的概念87
二、飛秒雷射機的基本構成和性能88
三、飛秒雷射機的工作原理88
四、飛秒雷射的種類及其特徵88
五、飛秒雷射的生物學特性90
六、飛秒雷射的副作用及對人體的影響90
七、不同飛秒雷射機的特點與比較90
第三節　顯微角膜闆層刀91
一、顯微角膜闆層刀的基本結構和附件91
二、顯微角膜闆層刀的使用與注意事項92
三、顯微角膜闆層刀的種類及其優缺點93
第四節　其他角膜屈光手術器械94
第五節　眼內屈光手術器械94
第六節　鞏膜手術器械94

第五章　雷射角膜屈光手術96
第一節　準分子雷射角膜錶麵切削術96
一、概述96
二、手術機製96
三、適應癥和禁忌癥97
四、手術方法99
五、手術併發癥及預防和處理99
六、術後追蹤、影響因素和轉歸106
第二節　乙醇法準分子雷射上皮瓣下角膜磨鑲術107
一、概述107
二、手術機製108
三、適應證和禁忌癥108
四、手術方法109
五、手術併發癥及預防和處理110
六、術後追蹤、影響因素和轉歸111
第三節　機械法準分子雷射上皮瓣下角膜磨鑲術112
一、概述112
二、手術機製112
三、適應癥與禁忌癥112
四、手術方法113
五、手術併發癥及預防和處理115
六、術後追蹤、影響因素和轉歸115
第四節　準分子雷射原位角膜磨鑲術115
一、概述115
二、手術機製116
三、適應癥和禁忌癥116
四、手術方法117
五、手術併發癥及預防和處理122
六、術後追蹤、影響因素和轉歸134
七、眼部手術後的雷射原位角膜磨鑲術136
第五節　前彈力層下雷射角膜磨鑲術137
一、概述137
二、手術機製137
三、適應癥和禁忌癥137
四、手術方法137
五、手術併發癥及預防和處理138
六、術後追蹤、影響因素和轉歸138
第六節　飛秒雷射手術138
一、概述138
二、手術機製139
三、適應癥和禁忌癥140
四、手術方法140
五、手術併發癥及預防和處理143
六、術後追蹤、影響因素和轉歸145

第六章　非雷射角膜屈光手術146
第一節　放射狀角膜切開術及其改良術146
一、概述146
二、手術機製146
三、適應癥和禁忌癥146
四、手術方法147
五、手術併發癥及預防和處理151
六、術後追蹤、影響因素和轉歸152
第二節　角膜膠原交聯術153
一、概述153
二、手術機製154
三、適應癥和禁忌癥154
四、手術方法154
五、手術併發癥及預防和處理155
六、術後追蹤、影響因素與轉歸155
第三節　角膜熱成形術155
一、手術原理155
二、適應癥和禁忌癥156
三、手術方法156
第四節　角膜基質環植入術157
一、概述157
二、手術機製157
三、手術方法159
四、適應癥和禁忌癥161
五、術前檢查162
六、術後處理162
七、手術併發癥及預防和處理162
八、基質環取齣和更換163
第五節　其他角膜屈光手術164
一、角膜鬆解切開術164
二、角膜楔形切除術165
三、角膜磨鑲術166
四、角膜內鏡片術167
五、角膜錶麵鏡片術168
六、原位角膜磨鑲術169

第七章　屈光性晶狀體置換術171
第一節　白內障摘齣與人工晶狀體植入171
一、白內障手術簡史171
二、白內障手術如何實現從復明手術到屈光手術的轉變172
三、白內障手術的術前檢查172
四、白內障手術的適應癥173
五、白內障摘齣手術方法173
六、人工晶狀體植入術174
第二節　屈光性晶狀體置換與人工晶狀體植入183
一、概述183
二、視光學原理183
三、適應癥和禁忌癥184
四、術前檢查184
五、手術方法184
六、手術併發癥及其預防和處理185
七、手術後追蹤185

第八章　有晶狀體眼人工晶狀體植入187
第一節　概述187
一、有晶狀體眼人工晶狀體的曆史187
二、有晶狀體眼人工晶狀體的視光學意義187
三、有晶狀體眼人工晶狀體的分類188
四、有晶狀體眼人工晶狀體的生理要求189
第二節　手術準備190
一、術前檢查190
二、適應癥190
三、禁忌癥190
四、人工晶狀體度數的計算191
第三節　手術方法191
一、前房型有晶狀體眼人工晶狀體植入191
二、後房型有晶狀體眼人工晶狀體植入191
三、術後處理192
第四節　手術併發癥及處理194
一、術中併發癥194
二、術後併發癥194
第五節　復麯麵人工晶狀體矯正散光195
一、復麯麵有晶狀體眼人工晶狀體195
二、復麯麵有晶狀體眼人工晶狀體的適應癥195
三、復麯麵有晶狀體眼人工晶狀體的手術特點195
四、復麯麵有晶狀體眼人工晶狀體的併發癥196
第六節　有晶狀體眼人工晶狀體植入的評價196

第九章　鞏膜手術198
一、概述198
二、手術原理198
三、手術材料199
四、手術適應癥199
五、手術方法199
六、手術併發癥及預防和處理203

第十章　老視手術205
一、老視機製和手術原理205
二、老視手術的分類205
三、老視手術的檢查和評估206
四、經角膜老視手術207
五、經眼內老視手術209
六、雷射老視逆轉手術209

第十一章　屈光手術的聯閤手術211
第一節　概述211
一、手術適應癥211
二、手術時機211
第二節　角膜與眼內屈光手術的聯閤211
一、有晶狀體眼人工晶狀體植入術聯閤準分子雷射角膜手術211
二、透明晶狀體摘除術聯閤準分子雷射角膜手術212
三、眼內屈光手術聯閤角膜散光矯正術212
第三節　眼內屈光手術的聯閤212
一、雙人工晶狀體植入212
二、有晶狀體眼和無晶狀體眼人工晶狀體的聯閤植入213
第四節　其他聯閤方式213

第十二章　屈光手術臨床路徑和標準化214
一、治療近視的屈光手術214
二、治療遠視的屈光手術225
三、治療散光的屈光手術226
四、治療老視的屈光手術227

參考文獻230
中英文對照索引231

第二章　屈光手術學的基本概念和原則

第一節　屈光手術的生物學基礎
一、角膜解剖生理與切口癒閤
（一）角膜解剖
角膜呈透明狀態，約占縴維膜的前1/6。成年人角膜水平徑平均11.7mm（11.0～12.5mm），女性略小；垂直徑略短，平均10.2mm（10.0～11.5mm）。3歲以上兒童的角膜直徑已接近成人。中央瞳孔區附近大約4mm直徑的圓形區內近似球形，其中各點的麯率半徑基本相等，而中央區以外的中間區和邊緣部角膜較為扁平，各點的麯率半徑不盡相同。角膜前錶麵的麯率半徑在水平方嚮為7.8mm，垂直方嚮為7.7mm；角膜後錶麵的麯率半徑為6.2～6.8mm。角膜厚度各部位有所不同，中央部最薄，平均為0.5mm，周邊部約為1mm。角膜的錶麵積約為1.3cm2，占眼球總麵積的1/14。

角膜分為五層，由前嚮後依次為：上皮細胞層（epithelium）、前彈力層（lamina elastica anterior）、基質層（stroma）、後彈力層（lamina elastica posterior）和內皮細胞層（endothelium）。

1.角膜上皮層　由外胚層分化形成。是角膜最外邊一層，解剖上與結膜相延續。在角膜中央處的上皮層最薄，厚約50～60μm，約占全角膜厚度的10％，由5～6層細胞所組成。角膜周邊的上皮層增厚，約70～80μm，細胞增加到8～10層。上皮層的摺射率為1.375～1.543，各傢報告差異較大。

復層上皮細胞共分為三種：基底細胞（basal cells）、翼狀細胞（wing cells）和錶層細胞（superficial cells）。在基底細胞與翼狀細胞層間偶爾可見淋巴細胞和吞噬細胞。

（1）基底細胞層：為單層細胞，位置最深。細胞的底部與前彈力層毗鄰，頂部與翼狀細胞連接，每個細胞的大小和形狀基本一緻，為多角形、高柱狀，高18μm、寬10μm。

基底細胞底部的細胞膜厚約8nm，與後麵的基底膜之間存在約11nm寬的間隙。底部細胞膜有許多半橋粒（half-desmosomes），從半橋粒發齣一些微細縴維，穿過間隙與基底膜相連接，有些甚至繼續嚮深部延伸，穿過基底膜進入前彈力層。這些半橋粒有利於上皮層穩固地附著在前彈力層上。

電鏡顯示基底膜為完整的嗜鋨酸層，厚約480Å。基底膜厚度在角膜不同部位有所不同，中央部薄，周邊部厚。基底膜與後麵的前彈力層混閤在一起，界限不清楚。

相鄰基底細胞的側壁細胞膜以橋粒（desmosomes）及粘連斑（maculae adherens）相連接，但後者較為少見。在基底細胞之間存在著單樹突或多樹突的無髓鞘神經。基底細胞與前麵的翼狀細胞之間的細胞膜存在橋粒連接，偶爾也可見粘連斑。

（2）翼狀細胞：為多角形，在角膜中央區有2～3層，周邊部為4～5層。翼狀細胞的前麵呈凸麵，後麵呈凹麵。它嚮側麵延伸變細，形似翼狀，與其相鄰的細胞及基底細胞相連接，故此得名。當基底細胞進行有絲分裂並嚮前移入翼狀細胞層時，翼狀細胞仍保持其多角形，但逐漸變細。

翼狀細胞層的細胞膜顯示齣明顯的交錯對插（interdigitation）。翼狀細胞之間及翼狀細胞與基底細胞之間以橋粒相連接。翼狀細胞層的橋粒連接比基底細胞層多，尤其是位於翼狀細胞層錶麵細胞的橋粒連接更多，翼狀細胞層中的粘連斑也比基底細胞層常見。

（3）錶層細胞：為雙層細胞結構。細胞長而細，長約45μm，厚約4μm。細胞核扁平，長約25μm。

在翼狀細胞層與錶層細胞之間，橋粒連接和粘連斑更多見。在上皮細胞層中，粘連小帶（zonula occludens）僅見於錶層細胞。這種粘連小帶存在於鄰近角膜錶麵的細胞側壁，緊接角膜前的淚膜。如果細胞的錶層完好，其前麵的細胞膜就會有許多小的微皺褶（microplicae）和微絨毛（microvilli）。微皺褶高0.5μm，粗0.5μm；微絨毛高0.5～1.0μm，粗約0.5μm。微皺褶和微絨毛是錶麵上皮細胞正常結構的一部分，對淚膜在角膜上滯留起重要作用。

2.前彈力層　是由膠原縴維和交聯黏蛋白隨機組成的連續緻密的透明膜，過去認為這是一層特殊的膜，又名Bowman膜（Bowman,s membrane）。目前仍未明確前彈力層是由上皮細胞閤成的縴維組成，還是基質層分化齣的特殊一層，還是由上皮與基質共同作用的結果。

前彈力層厚約8～14μm，前錶麵光滑，與角膜上皮的基底膜相毗鄰，後錶麵與基質層融閤在一起。前彈力層除瞭Schwann細胞延伸到該層以外，不存在其他細胞成分。Schwann細胞的延伸部分沿著神經穿過的隧道到達角膜上皮層。在角膜周邊部，前彈力層變薄，可齣現細胞，甚至毛細血管。

前彈力層中的膠原縴維粗細均勻一緻，直徑為14～16nm。膠原縴維周圍的間隙被黏蛋白所填充，與基質層的成分相似。但是前彈力層的膠原縴維直徑隻有基質層縴維的1/2～2/3，主要由Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ和Ⅶ型膠原組成，排列鬆散且不規則，尤其是角膜周邊部的前彈力層縴維排列鬆散，其膠原縴維逐漸與球結膜的膠原縴維相融閤。

前彈力層抵抗力弱、易受損、無再生能力。前彈力層在PRK術時被雷射切削而消失，在LASIK術後則得以保留。

3.角膜基質層　由中胚層分化形成。基質層由膠原縴維所構成，厚約500μm，占整個角膜厚度的90％。角膜基質層共含有200～250個闆層，闆層相互重疊在一起。每一闆層厚約2μm，寬9～260μm，長度橫跨整個角膜。闆層與角膜錶麵平行，闆層之間也平行。角膜闆層由膠原縴維組成，膠原縴維集閤成扁平的縴維束，縴維束互相接閤，形成規則的縴維闆，縴維闆層層緊密重疊，構成基質層。

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