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　　《屈光手术学》是北京人民卫生出版社为眼视光学专业用教材而汇集本领域中学有专精的教授、医师、学者共同参与，贡献所长编写而成。《屈光手术学》做为一门学科也仅仅是最近几年的发展，但是发展快速，设备推陈出新，目不暇及，技术更是日新月异，因此也是最难编写的教材。

　　感谢本书的编者同仁，将他们各自上万例手术的经验和教训写下来，将给这个领域的初学者和后来者很好的启发，少走弯路，精益求精。本书综合临床经验及相关学术研究，理论实用兼具，不仅是初学者的最佳教材，亦可做为在这领域浸润多年者温故知新的最佳参考书。

作者简介
 
主　编　王勤美

副主编　陈跃国　赵少贞

编　者（以姓氏笔划为序）
王　铮（中山大学）
王　雁（南开大学眼科医院）
王勤美（温州医学院眼视光学院）
李　莹（中国医学科学院北京协和医学院）
沈　晔（浙江大学医学院附属第一医院）
张丰菊（首都医科大学附属北京同仁医院）
陈跃国（北京大学第三医院）
周行涛（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院）
赵少贞（天津医科大学眼视光学院眼科中心）
     
编写秘书　张　佳（温州医学院眼视光学院）

台湾出版编审　张朝凯（台湾元培科技大学助理教授）

　　【本书经中国北京人民卫生出版社授权宏欣文化事业有限公司出版】

前言5
台湾出版序7

第一章　屈光手术的历史、现状和发展17

第二章　屈光手术学的基本概念和原则21
第一节　屈光手术的生物学基础21
一、角膜解剖生理与切口癒合21
二、全眼与角膜生理光学29
三、角膜生物力学30
四、晶状体、睫状体和调节机制33
五、泪膜的结构和功能35
第二节　屈光手术的定义和分类37
一、屈光手术的定义37
二、屈光手术的分类37
第三节　屈光手术的原则39
一、屈光手术的一般原则39
二、屈光手术的视光学原则39
第四节　理想的屈光手术40

第三章　手术对象的检查和评估42
第一节　一般检查42
一、一般资料42
二、病史的採集43
三、全身情况43
四、外眼43
五、屈光间质44
六、眼底44
七、眼轴长度45
八、眼压46
第二节　主要检查46
一、视力46
二、屈光力48
三、角膜厚度49
四、角膜地形图与角膜形态50
五、角膜水平直径56
六、瞳孔直径与形态56
七、前房深度57
八、拱高57
第三节　特殊检查57
一、泪膜58
二、对比敏感度与对比度视力58
三、眩光与散射光检查60
四、波前像差61
五、优势眼65
六、调节与集合65
七、双眼单视功能66
八、角膜内皮细胞67
九、眼位、Kappa角与眼动67
十、其他检查67
第四节　屈光手术的适应症68
第五节　屈光手术的禁忌症68
第六节　手术对象评估与手术设计70
一、屈光手术量表70
二、心理量表72
三、手术对象总体评估74
四、手术设计75

第四章　屈光手术的器械和设备82
第一节　准分子雷射机82
一、准分子雷射产生的机制82
二、准分子雷射机的基本构成和性能82
三、准分子雷射的光学原理83
四、准分子雷射的种类及其特征84
五、准分子雷射的生物学特性85
六、准分子雷射的副作用及对人体的影响85
七、常用准分子雷射机的特点85
第二节　飞秒雷射机87
一、飞秒雷射的概念87
二、飞秒雷射机的基本构成和性能88
三、飞秒雷射机的工作原理88
四、飞秒雷射的种类及其特征88
五、飞秒雷射的生物学特性90
六、飞秒雷射的副作用及对人体的影响90
七、不同飞秒雷射机的特点与比较90
第三节　显微角膜板层刀91
一、显微角膜板层刀的基本结构和附件91
二、显微角膜板层刀的使用与注意事项92
三、显微角膜板层刀的种类及其优缺点93
第四节　其他角膜屈光手术器械94
第五节　眼内屈光手术器械94
第六节　巩膜手术器械94

第五章　雷射角膜屈光手术96
第一节　准分子雷射角膜表面切削术96
一、概述96
二、手术机制96
三、适应症和禁忌症97
四、手术方法99
五、手术併发症及预防和处理99
六、术后追踪、影响因素和转归106
第二节　乙醇法准分子雷射上皮瓣下角膜磨镶术107
一、概述107
二、手术机制108
三、适应证和禁忌症108
四、手术方法109
五、手术併发症及预防和处理110
六、术后追踪、影响因素和转归111
第三节　机械法准分子雷射上皮瓣下角膜磨镶术112
一、概述112
二、手术机制112
三、适应症与禁忌症112
四、手术方法113
五、手术併发症及预防和处理115
六、术后追踪、影响因素和转归115
第四节　准分子雷射原位角膜磨镶术115
一、概述115
二、手术机制116
三、适应症和禁忌症116
四、手术方法117
五、手术併发症及预防和处理122
六、术后追踪、影响因素和转归134
七、眼部手术后的雷射原位角膜磨镶术136
第五节　前弹力层下雷射角膜磨镶术137
一、概述137
二、手术机制137
三、适应症和禁忌症137
四、手术方法137
五、手术併发症及预防和处理138
六、术后追踪、影响因素和转归138
第六节　飞秒雷射手术138
一、概述138
二、手术机制139
三、适应症和禁忌症140
四、手术方法140
五、手术併发症及预防和处理143
六、术后追踪、影响因素和转归145

第六章　非雷射角膜屈光手术146
第一节　放射状角膜切开术及其改良术146
一、概述146
二、手术机制146
三、适应症和禁忌症146
四、手术方法147
五、手术併发症及预防和处理151
六、术后追踪、影响因素和转归152
第二节　角膜胶原交联术153
一、概述153
二、手术机制154
三、适应症和禁忌症154
四、手术方法154
五、手术併发症及预防和处理155
六、术后追踪、影响因素与转归155
第三节　角膜热成形术155
一、手术原理155
二、适应症和禁忌症156
三、手术方法156
第四节　角膜基质环植入术157
一、概述157
二、手术机制157
三、手术方法159
四、适应症和禁忌症161
五、术前检查162
六、术后处理162
七、手术併发症及预防和处理162
八、基质环取出和更换163
第五节　其他角膜屈光手术164
一、角膜松解切开术164
二、角膜楔形切除术165
三、角膜磨镶术166
四、角膜内镜片术167
五、角膜表面镜片术168
六、原位角膜磨镶术169

第七章　屈光性晶状体置换术171
第一节　白内障摘出与人工晶状体植入171
一、白内障手术简史171
二、白内障手术如何实现从复明手术到屈光手术的转变172
三、白内障手术的术前检查172
四、白内障手术的适应症173
五、白内障摘出手术方法173
六、人工晶状体植入术174
第二节　屈光性晶状体置换与人工晶状体植入183
一、概述183
二、视光学原理183
三、适应症和禁忌症184
四、术前检查184
五、手术方法184
六、手术併发症及其预防和处理185
七、手术后追踪185

第八章　有晶状体眼人工晶状体植入187
第一节　概述187
一、有晶状体眼人工晶状体的历史187
二、有晶状体眼人工晶状体的视光学意义187
三、有晶状体眼人工晶状体的分类188
四、有晶状体眼人工晶状体的生理要求189
第二节　手术准备190
一、术前检查190
二、适应症190
三、禁忌症190
四、人工晶状体度数的计算191
第三节　手术方法191
一、前房型有晶状体眼人工晶状体植入191
二、后房型有晶状体眼人工晶状体植入191
三、术后处理192
第四节　手术併发症及处理194
一、术中併发症194
二、术后併发症194
第五节　复曲面人工晶状体矫正散光195
一、复曲面有晶状体眼人工晶状体195
二、复曲面有晶状体眼人工晶状体的适应症195
三、复曲面有晶状体眼人工晶状体的手术特点195
四、复曲面有晶状体眼人工晶状体的併发症196
第六节　有晶状体眼人工晶状体植入的评价196

第九章　巩膜手术198
一、概述198
二、手术原理198
三、手术材料199
四、手术适应症199
五、手术方法199
六、手术併发症及预防和处理203

第十章　老视手术205
一、老视机制和手术原理205
二、老视手术的分类205
三、老视手术的检查和评估206
四、经角膜老视手术207
五、经眼内老视手术209
六、雷射老视逆转手术209

第十一章　屈光手术的联合手术211
第一节　概述211
一、手术适应症211
二、手术时机211
第二节　角膜与眼内屈光手术的联合211
一、有晶状体眼人工晶状体植入术联合准分子雷射角膜手术211
二、透明晶状体摘除术联合准分子雷射角膜手术212
三、眼内屈光手术联合角膜散光矫正术212
第三节　眼内屈光手术的联合212
一、双人工晶状体植入212
二、有晶状体眼和无晶状体眼人工晶状体的联合植入213
第四节　其他联合方式213

第十二章　屈光手术临床路径和标准化214
一、治疗近视的屈光手术214
二、治疗远视的屈光手术225
三、治疗散光的屈光手术226
四、治疗老视的屈光手术227

参考文献230
中英文对照索引231

第二章　屈光手术学的基本概念和原则

第一节　屈光手术的生物学基础
一、角膜解剖生理与切口癒合
（一）角膜解剖
角膜呈透明状态，约占纤维膜的前1/6。成年人角膜水平径平均11.7mm（11.0～12.5mm），女性略小；垂直径略短，平均10.2mm（10.0～11.5mm）。3岁以上儿童的角膜直径已接近成人。中央瞳孔区附近大约4mm直径的圆形区内近似球形，其中各点的曲率半径基本相等，而中央区以外的中间区和边缘部角膜较为扁平，各点的曲率半径不尽相同。角膜前表面的曲率半径在水平方向为7.8mm，垂直方向为7.7mm；角膜后表面的曲率半径为6.2～6.8mm。角膜厚度各部位有所不同，中央部最薄，平均为0.5mm，周边部约为1mm。角膜的表面积约为1.3cm2，占眼球总面积的1/14。

角膜分为五层，由前向后依次为：上皮细胞层（epithelium）、前弹力层（lamina elastica anterior）、基质层（stroma）、后弹力层（lamina elastica posterior）和内皮细胞层（endothelium）。

1.角膜上皮层　由外胚层分化形成。是角膜最外边一层，解剖上与结膜相延续。在角膜中央处的上皮层最薄，厚约50～60μm，约占全角膜厚度的10％，由5～6层细胞所组成。角膜周边的上皮层增厚，约70～80μm，细胞增加到8～10层。上皮层的折射率为1.375～1.543，各家报告差异较大。

复层上皮细胞共分为三种：基底细胞（basal cells）、翼状细胞（wing cells）和表层细胞（superficial cells）。在基底细胞与翼状细胞层间偶尔可见淋巴细胞和吞噬细胞。

（1）基底细胞层：为单层细胞，位置最深。细胞的底部与前弹力层毗邻，顶部与翼状细胞连接，每个细胞的大小和形状基本一致，为多角形、高柱状，高18μm、宽10μm。

基底细胞底部的细胞膜厚约8nm，与后面的基底膜之间存在约11nm宽的间隙。底部细胞膜有许多半桥粒（half-desmosomes），从半桥粒发出一些微细纤维，穿过间隙与基底膜相连接，有些甚至继续向深部延伸，穿过基底膜进入前弹力层。这些半桥粒有利于上皮层稳固地附着在前弹力层上。

电镜显示基底膜为完整的嗜锇酸层，厚约480Å。基底膜厚度在角膜不同部位有所不同，中央部薄，周边部厚。基底膜与后面的前弹力层混合在一起，界限不清楚。

相邻基底细胞的侧壁细胞膜以桥粒（desmosomes）及粘连斑（maculae adherens）相连接，但后者较为少见。在基底细胞之间存在着单树突或多树突的无髓鞘神经。基底细胞与前面的翼状细胞之间的细胞膜存在桥粒连接，偶尔也可见粘连斑。

（2）翼状细胞：为多角形，在角膜中央区有2～3层，周边部为4～5层。翼状细胞的前面呈凸面，后面呈凹面。它向侧面延伸变细，形似翼状，与其相邻的细胞及基底细胞相连接，故此得名。当基底细胞进行有丝分裂并向前移入翼状细胞层时，翼状细胞仍保持其多角形，但逐渐变细。

翼状细胞层的细胞膜显示出明显的交错对插（interdigitation）。翼状细胞之间及翼状细胞与基底细胞之间以桥粒相连接。翼状细胞层的桥粒连接比基底细胞层多，尤其是位于翼状细胞层表面细胞的桥粒连接更多，翼状细胞层中的粘连斑也比基底细胞层常见。

（3）表层细胞：为双层细胞结构。细胞长而细，长约45μm，厚约4μm。细胞核扁平，长约25μm。

在翼状细胞层与表层细胞之间，桥粒连接和粘连斑更多见。在上皮细胞层中，粘连小带（zonula occludens）仅见于表层细胞。这种粘连小带存在于邻近角膜表面的细胞侧壁，紧接角膜前的泪膜。如果细胞的表层完好，其前面的细胞膜就会有许多小的微皱褶（microplicae）和微绒毛（microvilli）。微皱褶高0.5μm，粗0.5μm；微绒毛高0.5～1.0μm，粗约0.5μm。微皱褶和微绒毛是表面上皮细胞正常结构的一部分，对泪膜在角膜上滞留起重要作用。

2.前弹力层　是由胶原纤维和交联黏蛋白随机组成的连续致密的透明膜，过去认为这是一层特殊的膜，又名Bowman膜（Bowman,s membrane）。目前仍未明确前弹力层是由上皮细胞合成的纤维组成，还是基质层分化出的特殊一层，还是由上皮与基质共同作用的结果。

前弹力层厚约8～14μm，前表面光滑，与角膜上皮的基底膜相毗邻，后表面与基质层融合在一起。前弹力层除了Schwann细胞延伸到该层以外，不存在其他细胞成分。Schwann细胞的延伸部分沿着神经穿过的隧道到达角膜上皮层。在角膜周边部，前弹力层变薄，可出现细胞，甚至毛细血管。

前弹力层中的胶原纤维粗细均匀一致，直径为14～16nm。胶原纤维周围的间隙被黏蛋白所填充，与基质层的成分相似。但是前弹力层的胶原纤维直径只有基质层纤维的1/2～2/3，主要由Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ和Ⅶ型胶原组成，排列松散且不规则，尤其是角膜周边部的前弹力层纤维排列松散，其胶原纤维逐渐与球结膜的胶原纤维相融合。

前弹力层抵抗力弱、易受损、无再生能力。前弹力层在PRK术时被雷射切削而消失，在LASIK术后则得以保留。

3.角膜基质层　由中胚层分化形成。基质层由胶原纤维所构成，厚约500μm，占整个角膜厚度的90％。角膜基质层共含有200～250个板层，板层相互重叠在一起。每一板层厚约2μm，宽9～260μm，长度横跨整个角膜。板层与角膜表面平行，板层之间也平行。角膜板层由胶原纤维组成，胶原纤维集合成扁平的纤维束，纤维束互相接合，形成规则的纤维板，纤维板层层紧密重叠，构成基质层。

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屈光手术学：供眼视光学专业用(第2版) 电子书 下载 mobi epub pdf txt 2024

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