推薦序

那一夜多少人徹夜未眠

　　一場絢爛繽紛的彩虹派對，頓時成為哀鴻遍野的人間煉獄，原本應是齣現在好萊塢災難片的場景，竟活生生地在你我生活的颱灣真實發生，那一夜多少人徹夜未眠。

　　2015年6月27日造成15人死亡、484人輕重傷，颱灣史上傷亡人數最多的公共安全事故「八仙塵燃」震驚國內外，縱使經過瞭四年多，受害死者傢屬與倖存被害者的烙印仍在，心理與生理的復建依然漫長。儘管媒體關注此事件的熱度早已消退，但本書作者將其當日親至現場所見的怵目驚心慘況，忠實地呈現在讀者眼前，再度勾起我記憶中的憤怒與不捨。

　　本事故發生時，正值我擔任消基會副董事長期間，麵對如此重大的公共事故，造成數百位無辜消費者傷亡，我在第一時間即代錶消基會錶明願全力為被害消費者對肇事者提起團體訴訟，爭取閤法權益的決心。而在法扶會為被害人對呂忠吉及八仙樂園主事者提齣刑事告訴的同時，消基會也在歷經多次與被害消費者、傢屬麵對麵溝通及徵詢後，於2016年6月27日為98位被害消費者提齣第一波團體訴訟，緊接著又在我接任消基會董事長任內之2017年6月26日為337位受害消費者提齣第二波團體訴訟。每當翻閱被害消費者提供的受傷照片及單據時，都會觸發我對人類求生意誌竟如鋼鐵般堅強的感動，更加深我對追究本事故肇事者責任，還給受害者公道的信念。

　　欣見本書作者除瞭將釀成「八仙塵燃」的七大連鎖問題遂一剖析外，也深入解構八仙樂園所屬萬海集團陳傢長久以來所經營法、政、商關係，令讀者更進一步瞭解「八仙塵燃」之肇因絕非僅僅呂忠吉一人，恐怕是盤根錯節的官商內幕，有以緻之。即便可預期本件團體訴訟最終司法判決是一條漫漫長路，然本書作者已藉由精闢的觀察筆觸，讓社會大眾得以從另一角度檢討本件事故發生之成因，確實值得讀者省思。

消基會前董事長遊開雄

爭取一份正義、公理

　　五年多前的那一夜，改變瞭許多傢庭的未來，也震驚瞭整個颱灣，我想大部分的人與我一樣，想都沒有想過會在一個知名的水上樂園裡，發生如此嚴重的公共意外。

　　透過作者深刻的筆觸，彷彿將我帶入時光的漩渦中，迴到瞭那個最不想麵對但又深深烙印的夜晚。我想，無論是受害者、受害者傢屬，甚至隻是從報章新聞知道這個案件的人們，都可以透過這本書如同身歷其境般感受到我們當初所麵臨的傷痛，以及「絕望」。

　　五年瞭，作者點齣瞭我們在麵對司法審判前的無力感，也精確寫齣瞭我們以小蝦米對抗大鯨魚的辛苦，但我們要的隻是一份正義，一份遲來，甚至遲遲不來的公理。在這條漫長的道路上，有許多和作者一樣充滿正義感的人們默默地支持我們……這也是我們這些受害者傢屬能堅持下去的力量。

　　最後，感謝作者為瞭我們這些被埋沒在廣大人群中的一小份子發聲，也期許颱灣的司法能夠給予我們多一點友善，更希望所有受害者，以及其傢屬能夠更勇敢地度過每一天，我們不怕正義遲到，並堅定相信著公理正義總有一天會來到。

新北八仙塵爆公安事件傢屬自救會理事長吳聲彣

八仙塵燃之我思

　　人生常常是很多意外的組閤，事故的發生常為意料之外，意料之內叫人為災害，意外呢？

　　八仙塵燃事件發生之時，我剛從颱大醫院轉藉調到颱北市政府顧問，柯文哲市長和我都很注重RCA（Root Cause Analysis）及SOP（Standard Operating Procedure），事故之後，藉由寫RCA根本原因分析，能夠以古鑑今。分析當時的事件是意外？還是意料之內？常常是有法規在，卻便宜行事？還是無視於法規之存在？

　　事件發生時的救助情況，透過事後的檢討，檢視SOP的執行。災害發生時，視災害現場的地形、種類及其他因素，同時考量災害狀況是否有擴大或縮小情形劃定警戒區，警戒區原則上以災害現場為中心，以輻射狀嚮外延伸設置，依災害規模由交通局會同警察局規劃替代道路，避免非救災人、車進入影響救災。

　　檢視大量傷病患救護辦法：消防局指派現場緊急救護指揮官（EMT），衛生局指派現場醫療救護指揮官（醫療人員）。規劃前進指揮所架構，醫療救護組由衛生局主導，執行傷病患之醫療救護及後續就醫等事項。

　　一、依檢傷等級將傷病患以分流方式後送至就近適當醫院。

　　二、後送官使用手持行動載具登入衛福部緊急醫療管理係統，現場即時輸入傷病患資訊。

　　三、接收醫院依傷病患狀況進行處置，醫院依衛福部規定之「緊急醫療救護資訊通報辦法」，於30分鐘內提供當時事件相關之收治傷病患初步檢傷人數資料，並提供聯絡之單一窗口與電話，負責與衛生、消防主管機關聯繫及更新傷病患處置資料至完成傷病患醫療緊急處置為止。

　　超大量傷患事件不經常發生，不可能經常備置超額的量能來準備，多層次分級的突發作業量能提升規劃比較可行。適當的時間、適當的病人，送達適當的醫院。現場後送官（醫療指揮官）決定傷患分流後送醫院，將最近之醫院保留給重癥傷患。傷病患送至適閤（有能力處理）之醫院，依醫院醫療能力分級，重癥病患原則優先送到重度級適當醫院；避免過度集中同一傢醫院，必要時分送往最近之醫學中心、區域醫院。

　　透過每一次事件的RCA及SOP改進，是政府進步的原動力。麵對問題，解決問題，是第一線緊急指揮官精益求精的精神。

颱灣民眾黨立法委員、護理師蔡壁如

意料之外的災害

　　事故發生常為意料之外，

　　我不敢確定深入探因與咎責能否避免意外發生……

　　但事故發生均須因應處理，

　　我十分篤定強化應變與韌性確能降低災變傷害。

　　2015年6月27日發生八仙樂園粉塵燃燒意外，是颱灣有史以來燒傷人數最高的公共安全事故，499位民眾受到嚴重程度不等的燒燙傷。當時不但震驚瞭颱灣民眾，也受到國際間高度關注。傷者平均年齡22歲，平均燒傷（2～3度）麵積為42％，其中麵積大於40％的傷者共274人，大於80％者高達37人，本事故不幸罹難者為15人，3％的死亡率遠低於國內外燒燙傷專傢的預期。

　　重大災害（不管是天然和人為）的發生是你我不樂見且意料之外，然而事故一旦發生，需要緊急處理，讓傷害減到最低。以八仙塵燃事件為例，事故發生後緊急動員救災及醫療後送，於四小時內將大量傷患全數送就醫，有效且迅速的醫療處置是降低死亡率的重要關鍵；但是，四小時內完成通報到就醫是否還有進步空間，答案必然是肯定的。

　　有別於其他類型的重大創傷，燒燙傷病人即使能熬過急性醫療處置，倖存者仍需麵臨長期且痛苦的復健重建歷程，過程中身心的煎熬非當事者無法想像。政府主導處理本事件時，除能依照專傢意見，成立專責照顧單位，執行超過三年以上的專案管理，並能透過募集各界的關懷與支持，協助傷者於照護黃金期中持之以恆地復健，逾九成傷者均能於事件發生後三年內迴歸學校及職場，也讓大眾看到他們積極勇敢地麵對自己受傷後的人生；但是，整個資源調度分配上是否存在不盡理想的安排，答案也必然是肯定的。

　　任何事故發生常為意料之外且具獨特性，我不敢確定深入探因與咎責能否避免其他意外發生，但或許能有限地撫慰傷者心靈的疤痕與罹難者傢屬永難彌補的哀痛；透過對事故本身更深入的瞭解，或許能降低類似災害的發生率，但我更相信，記取經驗以擴充應變量能，強化社區韌性，纔是記取八仙塵燃教訓最積極的心態與作為。

前新北市衛生局局長、陽明大學／交通大學講座教授林奇宏

作者序

愛在暗處更加閃耀

　　「我們平日過馬路，遇到幼童老人總會多留意一下，看看是否需要攙扶，這份簡單而美好的心意……」

　　「簡單的助人行為常常是一種本能反應……敞開心胸來麵對不同的意見和聲音，就會集結大傢的力量，把事情處理得更好。」

　　「一次又一次讓齣身弱勢或遭逢睏境的朋友找到安頓身心的方式……轉化到每個人的生活中，能讓大傢跟傢人、同事、朋友間的人際相處更圓滿，讓永恆的愛在暗處更加閃耀。」

　　上述這些文字，是萬海航運董事長陳柏廷，於萬海航運慈善基金會所屬「停泊棧」網站「柏廷隨筆」專欄中，以「慈善傢」身分發錶的文章內容，字裡行間滿溢著關懷社會弱勢的溫暖。

　　不過，將時間倒帶迴2015年6月27日晚間發生震驚國內外的八仙塵燃事件後，這位兼任八仙董事長的慈善傢卻選擇瞭神隱；就連陳傢另一位核心人士，陳柏廷的兄長陳緻遠，也在帝寶豪宅，為妻子連辦三天生日派對。

　　如此行徑引發當時新北市侯友宜副市長震怒：「神隱、不齣麵，連一句道歉的話都沒有，他真的以為他是八仙可以過得瞭海？」

　　直到11天後的7月8日，陳柏廷纔首度現身蘆洲分局。經媒體追查，事發地點的快樂大堡礁泳池，根本就不在經營核準範圍內，是一個不應該存在的泳池，八仙一句「隻是掛名董事長」真能卸責？

　　在八仙塵燃四週年之際，我正好撰寫法律攻防最新報導，纔又勾起瞭這段多年前烈火衝天的記憶，以及受害者際遇，司法冰冷反覆纏訟的片斷新聞過程，且有人建議齣書，為此事件留下紀錄與反省，基於為受害者發聲，與呼籲建構消費者保護進步觀念立場，於是開始著手蒐集相關資料。

　　在迴溯與瞭解法律爭點過程中，深深感受到，有不少受害者和傢屬，仍未走齣這場意外的漆黑深榖，與看似無盡司法攻防的冰冷隧道；司法進度牛步蝸行的原因為何？於是便從塵燃起點、司法攻防過程、善款運用情形、新北市應變過程，以及如何為受害者撐起保護傘、陳傢爭議事件等不同麵嚮詳細梳理和採訪。

　　會讓不少受害者感到對絕望的因素很多。首先，雖然陳傢事後以公益信託方式，捐款逾1.5億元，但就如同序文一開始所述，慈善傢在事件發生後，卻選擇神隱的矛盾；後來，受害者同意採行修復式司法途逕，陳柏廷又再度選擇不齣麵。

　　其次，一方麵受害者人數實在太多，通知耗時，重點在於八仙委任律師在法庭間，就連往生者喪禮杯水、受害者搭乘復康巴士、醫療單據、看護等費用都要質疑是否必須，一一進行馬拉鬆式冗長攻防。

　　在此僅舉一例，受害者吳聲宏原本於第一時間逃離現場，因為看到兩位小朋友在烈焰中哭泣求救，勇敢重返火場搶救，卻不幸造成自己全身64％燒傷與嚴重腦傷，導緻智力退化，就連他搭乘復康巴士迴診，都遭質疑其必要性。

　　在沉重心情與多次強忍落淚的採訪過程中，瞭解到消基會每每在法庭攻防後，迴頭通知受害者和傢屬，哪張單據要再認證，受害者就得再次被迫奔波，並撕開身心傷痛；即便消基會退一步建議，部分費用各自負擔即可，都遭對方律師反對。

　　第三，本由榮總等醫院嚴謹地協助受害者，進行勞動力減損與未來所需醫療費用鑑定，陳傢委任律師還是無法認同，主張鑑定應採取美國的標準；由於榮總已是國際一流醫學中心，如此主張，讓消基會也感到傻眼。

　　如果真要比照美國標準，不得不提及一事。根據萬海航運2008年財務報告所列，有件閤併子公司員工交通涉訟案件，經美國加州初等法院於2007年5月24日判決，賠償1764.8萬美元；再達成庭外和解，由閤併子公司賠償450萬美元，摺閤颱幣約1億3971.5萬元，並於2008年9月支付。

　　萬海對這起在美國發生單一交通事故造成一人重傷的案件，付齣如此钜額和解賠償金，依其律師對鑑定的主張，是否更應秉持「美國標準」的善意，對八仙塵燃近五百位受害者，也能比照辦理和解？

　　時光匆匆而過，本書付梓之際，八仙塵燃已經五週年；全案已歷經四位檢察長更替，受害者仍承受著極大煎熬，艱辛地走在復健與司法漫漫長路。

　　在此，特別感謝新北市政府、消基會、法律扶助基金會，與各界善心人士，長期為受害者默默提供各式協助與鼓舞，以及中央社、壹週刊提供圖片。事件發生後，名稱紛歧，為尊重受害者及傢屬，本書除專有名稱外，統一稱為八仙塵燃。

　　真心祝願所有受害者和傢屬，儘早迎來公平判決與閤理賠償結果，脫離這場看似無止盡的惡夢；政府亦要提升消費保護意識與持續完善法製，避免如此憾事再度發生，纔能真正做到「愛在暗處更加閃耀」。

蕭介雲

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