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坊间有关医务管理丛书繁多，多着重理论基础或以他国经验为案例，极少由本土实务出发，本书的出版期由具体的国内实务经验分享，能给初次进入医务管理及行政职场者有所遵循。－－陈晋兴    台湾大学医学院外科教授、台大医院医疗事务室主任、台大医院胸腔外科主任

医学院张上淳院长推荐序－ ................................................................................... iii
陈石池代理院长推荐序－ ....................................................................................... v
江伯伦副院长推荐序－ ........................................................................................... vii
孙瑞昇副院长推荐序－ ........................................................................................... ix
余忠仁副院长推荐序－ ........................................................................................... xi
王亭贵副院长推荐序－ ........................................................................................... xiii
陈晋兴主任序 ........................................................................................................... xv
执行编辑序 ............................................................................................................... xvii
作者简介 ................................................................................................................. xix
前言绪论 ................................................................................................................. xxxi

第一部 全民健保业务 ............................................................................................... 1
第一章 全民健保法规综论 ................................................................................... 3
第一节 全民健保作业相关法规 ......................................................................... 3
第二节 全民健保支付制度 ................................................................................. 6
(一) 论量计酬（Fee for service） ......................................................... 7
(二) 论质计酬（Pay for performance） ................................................ 8
(三) 论病例计酬（Case payment） .................................................... 18
(四) 疾病诊断关系群（Diagnosis relationship group） .................... 19
(五) 论日计酬（Per diem） ................................................................ 23
(六) 论人计酬（Capitation） .............................................................. 26
(七) 总额预算（Global buget） .......................................................... 27
第三节 全民健保支付标准 ............................................................................... 33
(一) 医令管理 ....................................................................................... 33
(二) 医材管理 ....................................................................................... 35
第四节 全民健保医疗费用审查制度 ............................................................... 37
(一) 程序审查 ....................................................................................... 38
(二) 随机审查 ....................................................................................... 38
(三) 立意审查与档案分析 ................................................................... 39
(四) 事前审查 ....................................................................................... 43
(五) 实地审查 ....................................................................................... 46

第二章 医疗费用申请作业 ................................................................................... 49
第一节 全民健保相关业务作业流程概述 ....................................................... 49
第二节 门诊篇 ................................................................................................... 50
第三节 住院篇 ................................................................................................... 60
第四节 抽样、申复、争议作业 ....................................................................... 67
(一) 门诊篇 ........................................................................................... 67
(二) 住院篇 ........................................................................................... 72
(三) 牙医篇 ........................................................................................... 76
(四) 门诊透析篇 ................................................................................... 82
第五节 健保帐务核销 ..................................................................................... 100
第六节 健保应收帐款管理 ............................................................................. 108

第三章 健保专案推动与因应 ............................................................................. 111
第一节 漫步云端－健保云端资讯活用 ......................................................... 111
第二节 整合门诊 ............................................................................................. 119
第三节 药师合理量 ......................................................................................... 122
第四节 重复用药管控 ..................................................................................... 124
第五节 健康存折 ............................................................................................. 128
第六节 全民健康保险急性后期整合照护计画（PAC） ............................. 128
第七节 ICD9转换ICD10重大伤病资料库实务 ............................................. 130
第八节 分级医疗与门诊减量 ......................................................................... 131
第九节 DRG之因应 ........................................................................................ 137
第十节 健保分区共同管理与风险管控 ......................................................... 139

第二部 非全民健保业务 ......................................................................................... 145
第四章 非健保补助申请流程与作业 ................................................................. 147
第一节 员工针扎爱滋预防性用药补助作业 ................................................. 147
第二节 优生保健费用申请作业 ..................................................................... 148
第三节 老人健检补助费用申请作业 ............................................................. 163
第四节 双北卫生局医疗补助作业 ................................................................. 166
第五节 身心障碍鑑定、役男体检、外院委託代检费用申请暨合约签订 ... 169

第五章 费用评定委员会与自费医令申请 ......................................................... 175

第三部 其他综合业务 ............................................................................................. 185
第六章 病床管理 ................................................................................................. 187

第七章 住院服务柜台作业 ................................................................................. 191
第一节 住院服务中心（Admission Center） ................................................ 191
第二节 重大伤病卡、费用证明与医令明细申请作业 ................................. 199

第八章 住院帐务管理 ......................................................................................... 207
第一节 住院帐务处理作业与案例分享 ......................................................... 207
第二节 住院欠费催收与核销 ......................................................................... 211

第九章 统计业务 ................................................................................................. 225
第一节 健保统计注意事项 ............................................................................. 225
第二节 定期提供统计资料 ............................................................................. 226

第十章 承先启后教育训练与培训 ..................................................................... 239
第一节 支援分院、儿童医院与癌医中心医院健保因应作业 ..................... 239
第二节 发挥医学中心教学、研究的角色指导各院校医管实习生 ............. 239
总结与展望.............................................................................................................241

附 录
附录1-1 历年西医医院总额一般服务浮动点值 .................................................243
附录1-2 历年西医医院总额一般服务平均点值 .................................................244
附录1-3 程序审查不予支付理由代码表（电脑处理部分） .............................245
附录1-4 程序审查不予支付理由代码表（人工处理部分） .............................249
附录1-5 健保审字第1070035055号函 .................................................................251
附录2-1 2017年2月4日后总院各类对象之HIV医疗费用申报方式（汇整） ...252
附录2-2 2019年第一季住诊抽样承办分案情形说明表 .....................................253
附录2-3 抽样工作检核表 .....................................................................................254
附录2-4 随机抽样方式 .........................................................................................256
附录2-5 大抽小抽送审指标 .................................................................................261
附录2-6 健保VPN之牙医门诊健保争议作业图示 .............................................263
附录2-7 门诊透析治疗常用诊疗项目支付标准 .................................................268
附录2-8 台大医院办理全民健康保险医疗业务被核减应收医疗帐款帐务处理要点 ..................269
附录2-9 台大医院健保医疗费用申报申覆争议核销表 .....................................270
附录2-10 台大医院健保住诊医疗费用损失表 .....................................................271
附录2-11 台大医院健保住诊医疗费用申报申覆争议核销总表 .........................272
附录2-12 台大医院健保署医疗费用付款通知书 .................................................273
附录3-1 重复用药门诊特定药品定义 .................................................................274
附录3-2 品质指标项目 .........................................................................................277
附录3-3 2019年核减率权值及目标管理点数达成之奖励权值 .........................279
附录4-1 台北市政府卫生局唐氏症筛检知情同意书 .........................................280
附录4-2 台北市政府卫生局生育补助计画健康检查相关资料黏贴联 .............281
附录4-3 优生保健措施费用减免之项目、对象、金额、办理机构及受理申请机关 ..................282
附录4-4 2019年度台北市老人健康检查项目暨补助金额一览表 .....................283
附录5-1 台大医院自费医令新增变更申请表 .....................................................290
附录5-2 台大医院医疗成本分析申请表 .............................................................291
附录5-3 国立台湾大学医学院附设医院自费医令申请说明表 .........................292
附录6-1 SARS及唿吸道隔离病床使用现况通报表 ...........................................295
附录9-1 DRG统计说明 ........................................................................................296
附录9-2 紧急抢救手术或处置 .............................................................................298

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