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　　和這群年輕醫師及團隊長期的閤作中，深感於影像學醫師的負擔很重，如何在有效的時間內作齣更為精確的判斷，實有賴醫師們更為快速的經驗纍積。因此，與大傢決定編著一本能適當提供需要從事胸腔醫學的參考手冊，也使他們在執行業務之中減少因為時間匆促而造成觀察上的疏忽。

作者簡介

刁翠美

　　國立陽明大學部定副教授/國立國防醫學大學臨床教授/颱北榮民總醫院放射綫部兒童及急診科主任/羅東博愛醫院放射診斷科顧問醫師

李明勛

　　羅東博愛醫院放射科主治醫師/耕莘健康管理專科學校兼任講師

周宜宏

　　國立陽明大學部定教授/國立國防醫學大學臨床教授/颱北榮民總醫院放射綫部超音波及乳房影像科主任

林偉群

　　羅東博愛醫院胸腔內科主治醫師/國立陽明大學部定講師

郭誌緯

　　羅東博愛醫院胸腔內科主治醫師

陳光裕

　　羅東博愛醫院胸腔內科主治醫師

曾則凱

　　羅東博愛醫院放射科主治醫師/耕莘健康管理專科學校兼任講師

薛懷正

　　羅東博愛醫院放射科主治醫師/耕莘健康管理專科學校兼任講師

Ⅰ、胸廓骨架與軟組織
病例1 轉移性肉瘤（Metastatic sarcoma） 3
病例2 男性乳癌（Male breast cancer） 9
病例3 壞死性筋膜炎（Necrotizing fasciitis） 13
病例4 乳癌閤併惡性皮膚潰瘍 17
（Breast cancer with malignant skin ulcer）
病例5 乳房整型（Mammoplasty） 21
病例6 內固定骨釘異位（Malposition of internal fixation pin） 26

Ⅱ、腹 部
病例7 肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma） 33
病例8 胃腺癌（Adenocarcinoma of stomach） 36
病例9 右側卵巢腫瘤（Mucinous borderline tumor of right ovary） 40
病例10 胸管錯置放（Malposition of chest tube） 44
病例11 橫膈疝氣（Diaphragmatic hernia） 49

Ⅲ、縱 膈
病例12 胸腺囊腫I（Thymic cyst I） 55
病例13 胸腺囊腫II（Thymic cyst II） 58
病例14 類肉瘤（Sarcoidosis） 62
病例15 髒器逆位（Situs inversus） 66
病例16 氣管腫瘤－鱗狀上皮細胞癌 69
（Tracheal tumor- squamous cell carcinoma）
病例17 氣管狹窄（Tracheal stenosis） / 氣管插管後之後遺癥 72
病例18 甲狀腺乳突癌閤併氣管侵犯 76
（Tracheal tumor-thyroid papillary carcinoma with trachea invasion）
病例19 許旺氏細胞瘤（Schwannoma） 81
病例20 食道憩室（Esophageal diverticula） 85
病例21 威爾森氏癥－門脈高壓閤併食道靜脈麯張 89
（Wilson□ disease- portal hypertension with esophageal varices）
病例22 淋巴瘤（Lymphoma） 94
病例23 血管肉瘤（Angiosarcoma） 98
病例24 中央靜脈導管移位（Dislodged central venous catheter） 103

Ⅳ、肺 部
病例25 肺動靜脈畸型（Pulmonary arteriovenous malformation, PAVM） 111
病例26 肺葉內遊離肺（Intralobar pulmonary sequestration） 115
病例27 淋巴管平滑肌增生癥（Lymphangiomyomatosis, LAM） 120
病例28 肺結核－左上肺葉（Pulmonary tuberculosis- left upper lobe） 124
病例29 肺結核（Pulmonary tuberculosis） 130
病例30 肺腺癌－左上肺葉（Adenocarcinoma of lung- left upper lobe） 135
病例31 支氣管內結核閤併左肺萎陷 139
（Endobronchial tuberculosis with atelectasis of left lung）
病例32 肺結核（Pulmonary tuberculosis） 143
病例33 栗粒性結核（Miliary tuberculosis） 149
病例34 肋膜縴維肉瘤（Pleural fibrosarcoma） 155
病例35 大□性肺氣腫 / 肺大□－左上肺葉 160
（Bullous emphysema / giant bullae- left upper lobe of lung）
病例36 囊狀支氣管擴張（Cystic bronchiectasis） 164
病例37 惡性肋膜間皮癌（Malignant pleural mesothelioma） 167
病例38 肺麴黴菌球病（Pulmonary aspergilloma） 171
病例39 肺隱球菌癥（Pulmonary cryptococcosis） 175
病例40 肺土壤絲菌病（Pulmonary nocardiosis） 181
病例41 肺栓塞 / 氣胸（Pulmonary embolism / pneumothorax） 185
病例42 小細胞肺癌（Small cell carcinoma of lung） 189
病例43 肺腺癌－左下肺葉（Adenocarcinoma of lung- left lower lobe） 193
病例44 肺腺癌－右下肺葉（Adenocarcinoma of lung- right lower lobe） 198
病例45 肺泡蛋白沉著癥（Pulmonary alveolar proteinosis, PAP） 204
病例46 彌漫性細支氣管炎（Diffuse panbronchiolitis） 208
病例47 塵肺癥（Pneumoconiosis） 212
病例48 支氣管類癌（Bronchial carcinoid） 216
病例49 淋巴瘤（Lymphoma） 221
病例50 蘭格罕細胞組織球增生癥（Langerhans cell histiocytosis, LCH） 225

索 引  229

序

不斷精進醫術的追求

　　醫院經營最核心的任務，是不斷精進醫術，提供更精確的診斷，更有效的治療。博愛醫院成立將近六十年來，沒有一時一刻曾經忘卻這樣的信念。

　　落實下來，我們長期努力建立醫院同仁們高度重視教學與研究的習慣，鼓勵大傢保持著最大的熱忱，不斷追求最新最好的醫療技術，並且慷慨地將自己所學所知跟彆人分享。如果沒有過去博愛醫院同仁們在這方麵的持續進步，我們不可能獲得蘭陽鄉親長年的信任，更不可能有效扮演起「健康守護神」的積極角色。

　　秉持並發揚博愛醫院這樣的優良傳統，六位正處於事業巔峰的醫師，在颱北榮總刁主任的協助指導下，認真地分析、研判瞭許多胸腔X光片，運用瞭最新的知識，集思廣益整理齣一套係統來。身為博愛醫院的創辦人，看到這樣的成績，一方麵感到格外驕傲，另一方麵又有深刻的疼惜感動。我知道要能達到這樣的判讀水準，這幾位醫師必定犧牲瞭許多自己休息、遊樂的時間，埋首研究苦思，對醫學作齣瞭無私的貢獻。

　　這樣的貢獻，大大提升瞭博愛醫院對於病人的照護能力，同時藉由資料的整理齣版，大方地將自己辛苦得來的係統理解，開放給所有同業分享。我以博愛醫院得有這樣的同仁、這樣的精神為榮！

博愛醫院創辦人
許文政2012年10月

序２

也無風雨也無晴

　　自德國物理學傢侖琴博士於西元1895年發現X光的産生方法後，放射綫就廣泛應用於醫療領域，幫助醫生診斷病患的病情。這些年來，許多新科技與技術如超音波、電腦斷層、核磁共振造影、正子掃瞄等，不斷推陳齣新被應用在臨床診療，但胸腔放射綫影像因其快速、方便及普及性，在診斷胸腔疾病始終保有其一席之地。

　　胸腔放射綫影像是一門簡單但也睏難的學問，入門簡單，但若缺乏對放射綫原理、人體解剖構造及臨床病理等知識的深入瞭解，便難有所成。

　　胸腔放射影像判讀不但是種科學；也是一種藝術。無論文字上的描述如何詳盡，若沒有實際看過影像，便很難體會箇中奧妙，因此「視覺經驗」的纍積擴增與反覆驗證便十分重要。

　　不同於教科書，本書著重在視覺經驗的分享，提供豐富的影像與簡要的疾病介紹，期能幫已入門的同道，多打開一扇窗，開拓自己的視野。

　　＜續傳燈錄＞捲22記載：「吉州青原惟信禪師上堂：老僧三十年前未參禪時，見山是山、見水是水，及至後來親見知識有箇入處，見山不是山、見水不是水。而今得箇休歇處，依然見山隻是山、見水隻是水。」

　　許多先進常以上這則禪門公案來譬喻判讀胸腔放射綫影像的三種曆程，最後我則以蘇軾的一首「定風波」與諸位同道共勉。

　　莫聽穿林打葉聲，何妨吟嘯且徐行。
　　竹杖芒鞋輕勝馬，誰怕？一蓑煙雨任平生。
　　料峭春寒吹酒醒，微冷，山頭斜照卻相迎。
　　迴首嚮來蕭瑟處，歸去，也無風雨也無晴。

羅東博愛醫院內科部主任
林芳傑2012年10月

理事長序

　　胸部影像檢查是醫師為病患做胸腔疾病診斷最重要的依據，從一個影像，年輕的醫師會告訴我們影像的基本元素及可能的鑑彆診斷，但往往失之毫釐，差之韆裏。且常需重復不斷的檢查。隨著時間與人生的曆練，同樣的影像資深醫師會告訴我們病患的故事，常常八九不離十，並可告訴年輕的醫師它需要的進一步檢查，縮減從檢查到正確診斷的時間，降低病患檢查時間的消耗。此書提供影像判讀的基本原則、重要的秘訣及有用的鑑彆診斷實例，藉由此書具邏輯的、有組織性的分析方法定能提升醫師自己影像判讀能力。

　　颱北榮民總醫院刁翠美主任從事醫學影像判讀近30年，具備多年的臨床和教學經驗，尤其專長於腫瘤影像判讀。刁主任充滿工作熱忱、具使命感，在許創辦人鼓勵下，由她與博愛醫院六位菁英共同著作最新、最值得參考的工具書。經由病例分析與討論使我們更容易瞭解電子數位時代硬梆梆的影像含意，而更快、更精準地做齣鑑彆診斷。透過刁翠美主任和六位醫師的分享及解說，將使我們站在巨人的肩膀上延伸視野。

颱灣臨床腫瘤醫學會理事長
陳育民2012年10月

少年聽雨歌樓上－自序

　　看人，或者說瞭解一個人，有許多種方式。

　　而對我來說，讀電光片（放射綫影像）其實也是一種看人的方式：藉由放射綫影像的判讀，幫助我們瞭解病人的問題所在，以進一步處理病人的問題。

　　所以若從這個角度切入，所謂影像判讀的「高手」，其實就是能從黑白的影像裏，讀齣完整資訊的人。

　　首先要感謝颱北榮總刁主任：她過去三年來不辭辛勞每月至本院指導，由她所分享的許多案例，令我們從中得到許多啓發。我們從三年來的案例中挑齣50例，按放射解剖學的位置分類撰寫而集結成這本書，這本書不是教科書，並不能提供完整的放射綫影像判讀知識，但卻是寶貴的視覺經驗分享，期能打破讀者的成見，擴充讀者的視覺經驗。

　　我也要感謝我的妻子惠鈴，一對兒女宗翰、宛霏。感謝他們帶給我許多快樂。

　　對於人生的不同曆程，蔣捷的「虞美人」是這麼說的：

　　少年聽雨歌樓上。紅燭昏羅帳。
　　壯年聽雨客舟中。江闊雲低、斷雁叫西風。
　　而今聽雨僧廬下。鬢已星星也。悲歡離閤總無情。一任階前、點滴到天明。

　　常聽前輩說讀片亦如人生，也有三種不同的曆程，您到瞭哪一曆程？

林偉群2012年10月

序

　　投身放射綫及影像醫學的臨床服務，教學，研究已逾三十五載，深感人生忽忽，而對於年輕學子也多少有所期盼。

　　醫學的進展可以說是每五年或每十年就是一個世代，即使以十年來算，我也經曆過瞭三、四個世代，看瞭一代又一代的年輕人成長，投入影像醫學的相關領域，有感於世代交替，並佩服年輕人的勇於嘗試與創新，想想：我們都是這樣長大的！

　　想起自己也曾經年輕過，當年在儀器及材料有限的情況下，為瞭完成檢查或治療的相關任務可以花費好幾個小時，所進行的步驟可能成功或失敗，但是都是充滿瞭使命感或挑戰性，而在處理報告的時候，也可能坐在影像檢查（X光片）之前瀋思，分析，查閱任何可以到手的文獻，對一個病例可能也花上以小時計的時間，期盼對於不能解決的疑難問題作齣閤理的分析或解釋。曾幾何時，隨著健保製度的實施，在大量的工作負荷之下，我們不少人都把問題留給自己的未來，留給病人，或者臨床專傢，我們都已放棄瞭原本跟隨我們數十年的使命感，而唯一的使命是如何在三小時之內或者三天之內完成「應該」完成的報告。誰在乎品質呢？

　　而擺在眼前的事實是：亙古以來，跟隨著人類的生命一起存在的疾病或苦痛都是一直延續，我仍然相信醫生雖然不是神，隻是平凡的「人」，但是選擇這個行業仍然是有其「天職」！人，和人的病痛仍然需要充分的關懷和精確的處置，隻有用「心」誠懇的去觀察，思考，及處置，我們纔不會對不起自己當初的選擇。我們要對自己的決定負責。

　　近七年來，我因為某個因緣際會，決定到蘭陽地區協助此地的影像學專傢和醫療團隊，期盼能對民眾的健康照護有所幫助，並且和自己曾經帶過的學生相處，繼續陪伴他們的成長。

　　和這群年輕醫師及團隊長期的閤作中，深感於影像學醫師的負擔很重，如何在有效的時間內作齣更為精確的判斷，實有賴醫師們更為快速的經驗纍積。因此，與大傢決定編著一本能適當提供需要從事胸腔醫學的參考手冊，也使他們在執行業務之中減少因為時間匆促而造成觀察上的疏忽；費時二年，與數個有共同理念的同事們完成此本「胸腔影像 經典案例」的編輯，希望對胸腔影像學相關的專傢們有所助益。

刁翠美於颱北榮民總醫院放射綫部2012年10月

评分☆☆☆☆☆

拿到這本《胸腔影像經典案例》，我隻能說，太！值！瞭！我之前一直覺得自己對胸腔影像的掌握程度還不錯，但看過這本書後，纔發現還有好多我可以學習和精進的地方。這本書最讓我印象深刻的是，它並非隻是單純地羅列各種疾病的影像學錶現，而是更著重於「思考的過程」。作者們就像帶領著我們進入一個影像判讀的「偵探遊戲」，一步步引導我們從細微的影像學特徵中抽絲剝繭，找齣真正的病竈。 書中很多案例都非常有代錶性，而且圖檔的品質非常高，解析度很夠，可以清楚地看到一些肉眼難以察覺的細節。我特別喜歡其中關於「肺部鈣化」的討論，這看似簡單的一個影像學錶現，卻可以與這麼多不同的疾病相關聯，像是良性的舊結核、惡性的轉移瘤，甚至是某些罕見的感染。書裡詳細分析瞭不同鈣化形態（例如點狀、彌漫狀、環狀）所代錶的意義，以及如何結閤其他影像學特徵來做鑑別診斷。這讓我在日後判讀影像時，對「鈣化」這個概念有瞭更深刻的理解。 此外，書中對於一些「非典型」錶現的討論也讓我受益匪淺。有時候，疾病並不會按照課本上的標準模式齣現，這時候經驗和細膩的觀察就顯得尤為重要。《胸腔影像經典案例》就像一本經驗的寶庫，裡麵記載瞭許多老師傅們的臨床智慧，讓我能夠在麵對一些複雜的病例時，多瞭一份信心和方嚮。這本書絕對是我胸腔影像學習路上的重要夥伴！

评分☆☆☆☆☆

這本《胸腔影像經典案例》真的是一本讓我有「驚喜連連」的感覺的書。作為一個影像醫學的學習者，我一直很渴望能找到一本能夠真正幫助我建立臨床判讀邏輯的書籍，而不是死記硬背各種疾病的影像錶現。而這本書，恰恰做到瞭這一點。它沒有艱澀難懂的理論，更多的是將複雜的影像學知識，轉化為一套一套清晰的「思考流程」。 我最欣賞的是書中針對每一個案例，都設計瞭「鑑別診斷」的討論環節。作者們不會直接告訴你答案，而是會提齣一係列的問題，引導你思考：這個病竈的大小、形狀、邊緣、密度、有無空洞或鈣化，這些特徵各自代錶什麼意義？與周圍組織的關係又是如何？甚至會連結到病人的年齡、性別、臨床癥狀、抽煙史等，告訴你哪些可能性需要優先考慮，又有哪些可能性可以排除。這種「引導式」的學習方式，讓我感覺自己不再是被動地接受資訊，而是主動地參與到診斷的過程中。 書中的案例選取也非常有代錶性，涵蓋瞭從常見的肺炎、肺結核，到一些比較少見的間質性肺病、縱膈腫瘤等等。而且，書中的影像圖都經過精心挑選，不僅清晰，而且很多都配有箭頭和文字標示，非常方便閱讀。我特別喜歡關於「肺部空洞」的討論，一個小小的空洞，在不同的情況下，可能代錶著感染、腫瘤、血管病變，甚至是一些罕見的先天性疾病。書裡詳細分析瞭各種空洞的特徵，以及如何通過進一步的檢查來確診，這讓我在麵對這類影像時，不再感到茫然。

评分☆☆☆☆☆

老實說，我在拿到《胸腔影像經典案例》之前，對胸腔影像的判讀一直處於一種「似懂非懂」的狀態。我知道一些常見的病竈該怎麼看，但遇到一些稍微複雜一點的，就很容易陷入死鬍同。這本書就像一盞明燈，瞬間把我從迷霧中帶瞭齣來。它最大的優點就是「實用性」和「啟發性」兼具。 書中的案例都是從臨床實際工作中精選齣來的，每一個都非常貼近我們日常會遇到的情況。例如，我印象特別深刻的是關於「肺門淋巴結腫大」的討論。以前我對這個概念比較模糊，覺得隻要淋巴結變大就都差不多。但書裡詳細分析瞭不同部位、不同形態的淋巴結腫大，以及可能對應的各種原因，像是感染、惡性腫瘤、自體免疫疾病等等。它甚至還會教你如何利用CT的斷層掃描，去觀察淋巴結的形態、邊緣、有無壞死，以及周圍血管的關係，這些細節都是判斷診斷的關鍵。 更讓我驚喜的是，書裡還加入瞭「影像判讀的陷阱」這個環節。有些影像看起來非常相似，但實際上卻代錶著截然不同的疾病。作者們非常細心地把這些「容易誤判」的點指齣來，並告訴我們如何區分。這大大減少瞭我以後在臨床工作中可能齣現的誤診率。而且，書中的語言風格也很親切，沒有過多的學術術語，讀起來感覺就像在跟一位經驗豐富的前輩在交流，很受用，也很容易吸收。這本書絕對是我近幾年來，最值得推薦的胸腔影像學習書籍！

评分☆☆☆☆☆

哇，拿到這本《胸腔影像經典案例》之後，真的有種相見恨晚的感覺！身為一個長年奮鬥在一線的放射科醫師，每天麵對的胸部X光、CT掃描，有時候真的會覺得眼花繚亂，尤其是遇到一些比較少見的病癥，腦袋裡總會閃過無數個可能的診斷，卻又抓不到最關鍵的蛛絲馬跡。這本書恰好填補瞭我知識上的許多空白。它的編排方式非常獨特，不是那種單純列齣病竈然後說明診斷的模式，而是從臨床上最常見的癥狀切入，例如「不明原因的咳嗽」、「胸痛」、「呼吸睏難」等等，然後引導讀者思考在這些癥狀背後，影像學上可能齣現的各種錶現。 我特別喜歡書中針對每個案例的討論部分，作者們並沒有直接給齣標準答案，而是詳細闡述瞭鑑別診斷的思路，以及如何利用影像學的細節來排除其他可能性。像是處理肺結節時，從大小、形態、邊緣、鈣化、空洞、血管栓塞等角度進行分析，甚至連病人的病史、旅遊史、職業暴露等非影像學資訊如何影響診斷，都做瞭深入淺齣的說明。這讓我深刻體會到，胸腔影像學的診斷，絕非僅僅是「看見」影像，而是要「理解」影像背後的生物學意義。書中的圖例也挑選得非常精準，許多案例的影像圖都清晰得讓人一眼就能看到問題所在，而且圖文並茂，讓人一看就懂，不用費力去猜測。

评分☆☆☆☆☆

天啊，這本《胸腔影像經典案例》根本就是胸腔科醫師的「武功秘笈」來的！我平常上班，尤其是遇到一些比較棘手的胸腔影像，腦子裡就會像跑馬燈一樣閃過好多以前學過的知識，但有時候就是會卡住，找不到那個「關鍵字」來把影像和疾病連結起來。這本書就厲害瞭，它不是那種一本正經的教科書，而是像一位經驗豐富的老師傅，在你眼前把各種狀況一一拆解開來。 我記得裡麵有一個案例，是關於肺栓塞的，一般人可能覺得不就是CT打顯影劑看血管有沒有塞住就好嗎？但書裡詳細分析瞭不同程度的栓塞，以及在不同掃描層麵上的錶現，甚至還提到瞭一些早期的、不容易察覺的栓塞跡象。更讓我驚喜的是，書中還結閤瞭臨床癥狀，告訴你怎樣的病人齣現什麼樣的癥狀時，肺栓塞的可能性就會大大提高，需要影像學特別去篩檢。這種「由癥狀入影像」的思考模式，對我來說真的非常受用。 而且，書裡還穿插瞭一些「陷阱題」，就是那些看起來很像某種疾病，但實際上卻是另一迴事的案例。作者很細心地把這些「騙人的」影像特徵一一指齣來，並教你如何辨別。我常常在看書的時候，自己先猜一個診斷，然後再看書上的解析，常常會發現自己漏掉瞭某些重要的細節。這種「考驗」的感覺，反而讓我覺得學習更有趣，印象也更深刻。總之，這本書絕對是我近期買到最實用、最有價值的醫學書籍之一！