推薦序
確實的臨床診斷就能查知病情真相                  楊培銘

自序  
我有查知真相的能力嗎？

何謂真相  
1 真相優先，而且是所有事件的根本
2 何謂真相？
3 我們的大腦
4 因果關係

如何探究真相  
5 蒐集資訊
6 分析資料與尋找新證據
7 斷論與總結

從科學角度實證真相  
8 理論當作假說的演繹與驗證
9 診斷疾病的邏輯步驟
10 自我誠實才能發現真相
11 電腦時代與人工智慧
後記

 

推薦序

確實的臨床診斷就能查知病情真相
楊培銘（台大醫學院名譽教授．財團法人肝病防治學術基金會總執行長）

　　楊治國醫師就讀台大醫學院醫學系時僅低我二屆，後來也僅慢我兩年進入台大醫院內科擔任住院醫師，因此在他從台大醫院內科轉至花蓮慈濟醫院服務前，我們有相當長的時間密切接觸，也對他的為人處事有相當程度的了解。楊醫師做事非常嚴謹，實事求是且擇善固執，對病人的診斷及處置非常盡責。

　　我們再度有較多接觸是在二○○七年成立台灣實證醫學學會（Taiwan Evidence-Based Medicine Association）時，因為彼此對於臨床診斷及處置的理念相近，故一起和其他志同道合的醫師及醫療相關領域的學者專家籌畫成立台灣實證醫學學會。成立學會的主要目的是希望年輕的醫師及醫事人員在處理病人事務時要有所依據、謹慎行事。學會的主要活動之一是舉辦「實證醫學競賽」，約莫在七、八年前的某次實證醫學競賽中，於評審之餘談及年輕醫師所做的臨床診斷似乎較不夠嚴謹，當時我就請治國醫師設法提醒年輕醫師改善這種現象，事隔多年我其實早已淡忘這件往事，沒想到治國醫師在這幾年當中很認真的思考這件事情並已撰寫多篇文章並集結成書，令我非常敬佩。

　　醫師日常處置病人事務，首重臨床推理（clinical reasoning），其主要依據來自病史詢問（問診，history taking）及身體診察（physical examination）。問診是為了要了解病人的主觀症狀（symptom），身體診察則是在於發現病人的疾病表癥（sign），這兩種醫療作為所獲得的訊息是醫師對病人的病情做初步判斷最重要的基石。經過合理的邏輯推理之後，可能會產生一個或多個初步的診斷（tentative diagnosis），其後需要尋找合宜的證據來支持某個主要的診斷，並排除其他診斷，這些證據來自各項合宜的檢驗和檢查。在這個過程中，實證醫學（evidence-based medicine ）就扮演很重要的角色，亦即綜合主觀症狀和疾病表癥所獲得的疾病診斷應該要有明確的依據。

　　本書第一章開宗明義所強調的「重視真相」即是要做正確的臨床診斷，而在第十章中「自我誠實」則是要醫師隨時提醒自己應按步就班、審慎為之。在第九章「診斷疾病的邏輯步驟」更苦口婆心地提醒年輕醫師在做臨床診斷時，務必要將歸納總結後所達成的「最佳解釋的推論（斷論）」，形成假說並加以演繹而再度求證確認。他也深深了解人類的習性，因此在第三章「我們的大腦」中提示人們可能有「認知陷阱」而會犯錯，因此要誠實面對自己，減少犯錯之機率。

　　在高科技檢驗及檢查盛行的現代，年輕醫師會輕忽紮實的病史詢問及身體診察，而亟欲儘快使用高科技檢驗及檢查以達到臨床診斷的目的。這是很自然的，殊不知如果沒有確實掌握病人的症狀及身體表癥，一味使用這些高科技的檢驗或檢查，經常可能會獲致錯誤的診斷而不自知。因而在第五章「蒐集資訊」中一再提醒年輕醫師不能捨本逐末，要嚴格遵循「希爾準則」所強調的因果關聯。治國醫師也在第十一章「電腦世代與人工智慧的啟示」中闡明他對人工智慧的看法，應善用其優點而非無知的依賴人工智慧。

　　本書從真相的重要性和必要性出發（第一、二章），繼而強調查明真相所需經歷的蒐集及辨識合宜的證據、分析及歸納、假說之演繹及二度確認等邏輯步驟（第四至九章），接著提醒年輕醫師要誠實面對自己以免誤入「認知陷阱」（第三、十章），更闡明善用高科技檢查、檢驗乃至人工智慧之優點而非依賴這些工具（第十一章）。其中不時引經據典以佐證其所強調的「查明真相」中所需落實的作為，讓讀者於飽覽全書之後獲得莫大的啟示，進而能時時執行確實的臨床診斷而查明病情真相。

自序

我有查知真相的能力嗎？
楊治國

　　西元二○二○年，全球新型冠狀病毒大流行，筆者見到了一件非常重要、卻是大家忽略許久的問題：「我們每一個人有能力得知真相嗎？」

　　真相非常重要，如果沒有得知真相的能力，日常生活每一項抉擇，皆會因此犯錯；即使不做選擇，也是做了一項選擇，仍然無法逃避抉擇錯誤的衍生問題。不論是政治領袖、公司總裁或升斗小民，每天都需要做選擇；沒有能力得知真相，就沒真相依據可預測後果、無法避難災難，也無真相依據可解決問題。因此擁有得知真相的能力，是每個人都必須要培養的。

　　二○一九年十二月，新冠病毒疫情初現時，台灣政府如果沒有在隔年一月立即派專家與防疫人員赴中國大陸調查，如果不努力判定真相，就不可能有後續的正確決策，也不會成功的在二○二○年防堵新冠病毒進入台灣。台灣政府若是不重視真相，不及時採取任何調查行動，就會如同二○○三年，重蹈「嚴重急性呼吸症候群（SARS）」般的大災難。

　　二○二○年新冠病毒在各國剛開始流行時，許多政治領袖未明真相，而做了錯誤的選擇。不重視真相，任何國家都會發生災難。美洲與歐洲各國，沒認清新冠病毒傳染能力，因此忽視全民戴口罩與入境隔離的重要性。一般人缺乏科學知識而迷信檢驗，誤以為單憑檢驗就可確定是否感染，而不知真相的判定需要許多不同的證據。因此不少人誤以為進行病毒檢驗，即可避免全國大傳染。德國就曾犯此錯誤，採行全國病毒檢測，企圖以檢驗結果縮短隔離天數，結果反而造成國內疫病大流行。

　　獲知真相的能力，最重要的未必是專業知識，而是正確觀念。例如無法辨識「假說（hypothesis）」與「理論（theory）」的差異，就會產生錯誤的後續觀念與決策。兩者，不論是產生的目的、容許犯錯的空間、所需要的證據數目與種類、邏輯推理，皆是不同。「假說」不能代表真相，因此不能對媒體與大眾宣告，也不能據此制定政策。「理論」則是對真相因果關係的正確描述，因此才能做為大眾宣告、政策制定的依據。以理論預測後續發生事件或結果，皆能得到正確的驗證結果。

　　在新冠病毒肆虐全球初期，此時因證據不足，沒有人知道真相如何。但卻有許多的名人、專家，不停地在媒體上對外宣揚自己的意見（假說）。在證據仍不足時，任何證據皆可引出一個合理解釋，此為「假說」。例如檢驗病毒，依據其結果判定某人是否感染新冠病毒，但是不去檢查是否有生病的現象，不去釐清引起傳染的來源，僅僅單靠檢驗結果，判定有無新冠病毒的感染，這只能算是「假說」。

　　「假說」的目的是不要漏掉可能的正確解釋，因此容許犯錯。例如銀行發生搶案，只要有證據找到某人有嫌疑，就可將之當作嫌疑犯，詢問他事發當日的行蹤，但此時還不能對外宣告此人有嫌疑，也不能對他進行侵犯人權的住宅搜查等。「假說」容許犯錯，目的是不要漏掉真正的搶劫犯。回到新冠病毒議題，在二○二○年疫情流行時，有許多號稱學者、專家之流，對外直接宣告其預測，有人說病毒會在同年三月消失，大陸因此錯失疫情調查與高風險者隔離的最佳時機。也有人說會在同年夏季結束結束，但事後發現眾人的預測都是錯誤的。

　　用預測錯誤來判定可靠性，在「假說」與「理論」兩者，雖然做法一樣，但意義完全不同。「假說」需做預測研究，目的是利用預測，對異說尋找新的證據。而「理論」是為執行政策所需，已經有屹立不搖的論點，因此是可對大眾宣告；但仍會利用預測研究，不停測試理論的可靠性，此為認真追求真相的態度。例如達爾文的演化論，雖然已經有各種證據支持，也與已知的其他理論，完美的契合；但是有新的研究工具出現時，科學家仍然會拿此「理論」來做預測研究，因為科學家們重視真相；理論代表真相，沒有犯錯的空間，所以不停的試圖「努力推翻卻仍然無法推翻」，以確保「理論」是代表因果、真相的敘述。學者卡爾．波普爾（Karrl Popper）提倡的「證偽（falsification）」的觀念，目的是排除「偽科學（pseudoscience）」。「理論」一旦預測錯誤，是非常嚴重的情形，代表之前所有的重要基礎理論與研究有誤，通通要砍掉重來。但前舉那些預測疫情錯誤的專家們，卻對自己的錯誤預測覺得無所謂，反而再次提出新的預測，這群人皆是不重視真相，對理論缺乏嚴格要求，因此是終身無能力得知真相者。

　　「理論」的形成，遠比假說複雜，需經過一些程序，不停的淘汰各種假說，也須避開層層陷阱，才能掌握住真相。能成功解釋真相的理論，其中一個重要觀念是「機制」。例如任何有效的治療，皆是牽涉到機制，需有理論可合理說明為何有效，才有可能形成有效治療的理論。在二○二○年新冠疫情開始流行時，有利用回溯性研究法（編按：Retrospective Study，為探索病因的流行病學方法。是從現存資料中，找到以往的暴露經驗，來和目前疾病發生情形進行比對探討），發現之前曾用過hydroxychloroquine（羥氯奎寧）免疫藥物使用者，其病情會比未使用者較快消退，死亡率也較低，而此類藥物並無任何已知的「機制」理論，可說明為何有效。當明星級人物得知此初步研究結果，便公開鼓吹。美國總統川普也對民眾鼓吹，可使用此藥來對抗新冠病毒，但他們都忽略了「機制」這必要條件。

　　一些人因為hydroxychloroquine藥價便宜且易取得，也鼓吹大量用於已感染新冠病毒的民眾，這考量是先後次序錯誤，本末倒置。是否使用此藥來對治新冠病毒，首要考量應該是：「它是否確實有效？」，而不是便宜方便的經濟考量或政治考量。當川普鼓吹採用此藥治療新冠肺炎時，有記者追問美國首席傳染病專家佛西（Dr. Fauci），此藥是否有效，他的正確回答是：「我們不知道」。半年後，使用hydroxychloroquine的隨機對照人體實驗證據，證明此藥無效，因此確立此藥無效的理論。由上可之，將「假說」當做「理論」而執行任何動作，就如同將初步找出的第一個嫌疑犯，就當作真兇，直接送上法庭，讓法官判決，而不再尋找更多證據以發掘其他嫌犯，這將會造成許多冤獄。

　　同樣在二○二○年，彰化曾檢測當地居民血清抗體，陽性率為萬分之八點三，但是台灣一整年都沒有社區的新冠病毒感染案例，在機制上是不合理的。根據熱力學原理（thermodynamic law），任何訊號的偵測與傳遞，都無法避免雜訊的產生。大多數的雜訊，其訊號都不強。因此，如此低的社區陽性率，若解讀成「無社區內感染」，反而會更合理。台灣直到二○二一年五月，才首度出現市區內感染，從此每天都至少有幾十個案例，甚至有時還有大量的群聚案例發生，這才算是社區內感染。兩相對比，驗證當初彰化社區內抽血檢驗的數據，就是一種「雜訊」的結果，也驗證了科學界長期已知理論：檢驗有「測不準」的現象。

　　二○二○年，台灣的執政者決定有條件開放含「萊克多巴胺（Ractopamine）」的美國豬肉進口，同時也把關限制萊克多巴胺濃度需低於國際共識的科學標準；這是科學的問題，不是政治的問題。但某些政治人物不先從科學證據與理論的角度為依據，就直接認定萊克多巴胺為毒藥，對民眾宣傳，將之說成會致死般的可怕劇毒，也據此說法要求必須零檢測，卻不知道檢驗有測不準的現象，與雜訊永遠存在的道理相同。此缺乏真相優先的觀念與後續脫序行為，造成社會衝突。在其他各國，也曾出現類似現象，他們的政治人物與媒體，不花時間去查明真相，在意見或看法衝突時，第一時間就認定是某特定人士的錯誤，或某黨某派的陰謀造成此衝突，因此加深社會的動盪不安，讓民眾不再注意真相為何了！

　　那麼，當面臨類似重大議題時，是否都可用公投來決定？筆者認為必須先確認該議題是與真相有關的科學問題？還是牽涉價值觀的政治問題？並不是任何重大議題皆可用公投來選擇。也因此，筆者深信：要能直指問題核心，就要具備判斷事物「真相」的能力，其前提就是每個人都理解科學家深入思考真相所產生的哲學觀念。

　　真相如何，終究來自人們對證據的解釋、判讀。我們的人腦，在演化過程中，為了效率，不得不附帶一些認知上的先天陷阱，此陷阱常常讓人們解釋錯誤、誤判真相。無法對自我誠實的人，即使證據違反自己的判定，仍然會愚弄自己，製造一些聽似合理的歪理，以誤導自己甚至他人。這類人無能力得知真相，也因此始終做不好事情。

　　本書不僅提供科學性的哲學觀念，讓讀者面對問題時有能力查知真相；同時詳加說明人腦有哪些先天陷阱，讓讀者能小心避免犯錯。當然，最根本還是要「誠實的面對自己」，那是追求真相者非常重要的條件，也是所有人終生需要的修練。