Chapter 8 高危險妊娠的處置及護理

前言

　　雖然現在醫學科技發達，輸血及外科技術的研究改進，但孕婦齣血仍是孕産婦死亡的最大原因。妊娠期間無論何時發生的齣血均是一種異常且緊急的現象，將會危及孕婦及胎兒的生命；尤其胎兒較易受到傷害，故要達成母兒均安的願望，在受孕到分娩的這段期間除瞭定期産前檢查外，並要特彆注意一旦有齣血現象，應立即就醫。妊娠第一期齣血最常見的原因為自然流産及子宮外孕；第二期齣血最常見的原因為葡萄胎及子宮頸閉鎖不全；第三期齣血的主要因素是胎盤早期剝離及前置胎盤。

　　高血壓疾病是懷孕期最常見的內科閤併癥，且為造成母親及周産期死亡率與罹病率的主要原因。在美國一直為導緻母親死亡的第二原因，高血壓閤併癥之發生率約占孕婦的10％（May， 1994）；在颱灣，懷孕期併發高血壓癥則占正常懷孕婦女之5?7％，若孕婦原有其他內科疾病，則發生率可提高至約20 ~ 40％（周治蕙等，2001）。早期診斷、適當的治療及護理照顧是非常重要的。

　　一般健康的婦女在懷孕期間都會有心理及生理上的壓力；而懷孕前就罹病或懷孕期間併發疾病的婦女，就更需要醫護人員謹慎評估及處理，希望能將疾病帶給母體及胎兒的影響降到最低。

　　分娩時發生併發癥，可能導緻産婦及胎兒受傷、嚴重缺氧，甚至死亡。護理人員要有專業知識來預防分娩併發癥；敏銳觀察力及判斷力，以協助醫師診斷、緊急醫療處置及護理措施，促使安全分娩。分娩併發癥，包括分娩異常、多胞胎、早産、早期破水及子宮破裂。

第一節　孕産婦齣血性併發癥的護理
壹 妊娠早期齣血
一. 流産（Abortion）　

　　流産是指胚胎或胎兒在其妊娠20週以前或體重在500 gm以下，即從孕婦子宮內被排齣者稱之。流産分為自然流産及人工流産兩大類。

(一)自然流産（Spontaneous Abortion）
自然流産依照癥狀及徵象可分為下述七類：

　　1.先兆性流産（threatened abortion）又稱脅迫性流産：是指發生於妊娠前半期無法解釋的陰道齣血；若子宮頸口未擴張、子宮輕度收縮、下腹痙攣及下背痛、齣血，有時持續數日；臥床休息及給予少許鎮靜劑或可保住胎兒；若子宮頸已擴張，則胎兒可能部分或全部排齣，此時流産已無法避免〔圖8-1(a)〕。

　　2.迫切性流産（imminent abortion）或稱不可避免性流産（inevitable abortion）：子宮頸內口擴張、子宮痙攣、下腹疼痛、陰道齣血較多、羊膜破裂、早期破水、羊水流齣等造成不可避免的流産，無法保住胎兒〔圖8-1(b)〕。

　　3.不完全性流産（incomplete abortion）：指部分胚胎組織殘留子宮內，通常多為部分胎盤殘留，齣現子宮頸內口擴張約一指、陰道點狀齣血、下腹痙攣等現象，亦可能發展成完全性流産〔圖8-1(c)〕。

　　4.完全性流産（complete abortion）：所有胚胎組織完全排齣、陰道點狀齣血、齣血量較不完全性流産少、下腹痙攣，通常發生於妊娠10週內〔圖8-1(d)〕。

　　5.過期流産（missed abortion）：指胎兒在子宮內死亡而未排齣，可藉超音波檢查齣來，其子宮大小與妊娠日數不成比例、陰道點狀齣血呈現棕色分泌物、子宮頸未擴張、下腹輕微痙攣，沒有明顯喪失懷孕的癥狀。若在早期流産多為內分泌或遺傳因素；後期流産大部分是子宮因素。若胎死腹中超過6週，會産生自體溶解作用而造成彌漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation; DIC）。

　　6.習慣性流産（habitual abortion）：自然流産連續發生3次或3次以上者稱之，又稱反覆性流産（recurrent abortion）；其癥狀及徵象同先兆性流産。

　　7.敗血性流産（septic abortion）又稱感染性流産：此種情形多見於人工流産，當流産時，胚胎或胎兒殘留在子宮內未排齣，造成細菌入侵子宮內使母體受感染。

Ⅰ 原因

　　自然流産的發生率約為10 ~ 30％，常發生於妊娠16週內，尤其是以發生於妊娠8週內最多見。妊娠10週以內的流産，以受精卵及胎兒的因素（ovo-fetal factor）較多；10週以後的流産則以母體的因素（maternal factor）較多。

1.受精卵或胎兒的因素：

(1)染色體的缺陷：染色體數目或構造異常（是早期流産最常見的原因）。
(2)精子及卵發育不良或老化，而使流産比率增加。
(3)子宮內環境不佳：影響因素如放射綫、病毒及化學藥物等，皆影響胚胎植入及早期胎兒營養。

2.母體的因素：

　　(1)內分泌不平衡：尤其是早期黃體素（progesterone）分泌量減少，子宮內膜生長受阻，胚胎著床不易；或因子宮肌肉收縮增加而流産；甲狀腺機能異常也會影響受孕及胎兒生長。

　　(2)感染：母體感染德國麻疹、小兒麻痺、梅毒及尿路感染等；此外，母體持續高燒均會使胚胎發育不良而緻流産。

　　(3)母體罹患慢性疾病和用藥：如原發性高血壓、慢性腎炎、心髒疾病等可導緻胎兒缺氧。有些藥物會影響正常細胞的分化，如子宮收縮劑會刺激子宮收縮而造成流産。

　　(4)生殖器官之異常：如子宮先天畸形、子宮肌瘤及子宮頸閉鎖不全等。

　　(5)外科手術：由於生産或其他手術造成之生殖道撕裂傷或受損。

　　(6)物理性或心理的傷害：如腹部受碰撞、劇烈運動或意外傷害等；過度驚嚇、情緒過度激動、憂慮或悲傷等均可能造成子宮收縮而流産。

Ⅱ 徵象及癥狀

1.陰道齣血：是流産的最早癥狀。
2.下腹部疼痛：由於子宮收縮引起間歇性腹痛，閤併下背痛。
3.子宮頸可能會擴張：當流産不可避免時，將造成子宮頸擴張。

Ⅲ 診斷檢查

1.周密的身體檢查：
(1)測量生命徵象：體溫、脈搏、呼吸及血壓。
(2)評估有無休剋現象：如皮膚溼冷、蒼白、盜汗、不安、呼吸睏難等。
(3)觸診：確定子宮及腹部的柔軟度、宮縮情形、子宮痙攣現象及會陰部情形，並注意宮縮及疼痛起始時間。
(4)觀察情緒反應：如不安、焦慮、緊張、激動、害怕、哀傷、憂鬱、反應遲鈍、疲乏等。

2.産科檢查：超音波檢查法（ultrasound）。

3.實驗室檢查：

　　(1)血液方麵：荷爾濛分析、血型、血紅素（Hb）、血比容（Hct），及血球計數（CBC），包括白血球（WBC）、血小闆（platelet）等。

　　(2)尿液方麵：懷孕測試、檢查是否有泌尿道感染。

4.胸部X光檢查：檢查是否有肺部疾病如肺炎等。

Ⅳ 醫療處置
1.先兆性流産：

(1)無痛性之早期妊娠齣血：
a.限製病人活動，並給予輕微鎮靜劑phenobarbital 30 ~ 60 mg。
b.至少2星期不拿重物；避免性生活。

(2)疼痛性之早期妊娠齣血：

a.先做徹底的檢查，若子宮頸已擴張，則流産是無法避免的。
b.疼痛情形輕微可用鎮靜劑或麻醉劑CodeineR來解除疼痛，嚴重時必須住院。
c.超音波檢查，如有界綫明顯的妊娠囊且有胎心音迴響，錶示胎兒仍健全，反之則死亡。

2.迫切性流産：

　　(1)囑病人臥床休息48小時後，若液體及血液之流齣停止、疼痛停止，便可起床，但須避免任何形式的陰道檢查或性交，繼續觀察陰部齣血現象。

　　(2)如有羊膜破裂、羊水流齣，並有齣血、疼痛或發燒之情形，則流産不可避免，需施行子宮內擴颳術（dilatation & curettage; D & C）。

3.不完全性流産：

(1)按醫囑給予子宮收縮劑。

　　(2)立即將子宮內殘餘組織取齣，須行子宮內擴颳術，大多情形都是在子宮頸管殘留部分胎盤，此時可用卵形或環形鉗子由子宮頸口將其取齣。

　　4.完全性流産：胚胎完全流齣，子宮收縮良好，則不需做子宮內擴颳術；若失血過多則應考慮輸血；若有持續不斷的齣血，則應考慮子宮內擴颳術。

5.過期流産：

(1)常用的治療是先等待其自然排齣，若沒有排齣則使用人工方法中止妊娠。
(2)若在妊娠3個月前，其治療方法為子宮內擴颳術。
(3)超過妊娠12週則可以使用催産素（oxytocin）或前列腺素（prostaglandin）引産。

　　6.習慣性流産：治療的目的在矯正所有已發現的不正常疾病，最有效的治療應在懷孕前施行，例如：

(1)生殖細胞缺陷：均衡飲食或改變不良習慣，例如：過度的疲勞、睡眠不足、神經質、緊張等，都需加以矯治。
(2)甲狀腺功能不良：最好在妊娠前3、4個月就開始治療，但劑量不宜太高。

(3)黃體期的缺陷：在月經週期之黃體期間應補充黃體素。
(4)營養不良：體重低於一般標準時，勸病人吃高蛋白、高維生素、高熱量飲食以補足體重。

(5)子宮頸閉鎖不全：乃指子宮頸開口未及4公分，須施行子宮頸環紮術（cervical cerclage），縫閤時間應為妊娠14 ~ 18週。
(6)子宮先天性畸形：是指雙子宮而言，施以史特曼氏或瓊斯氏（Strassman or Jones）手術，手術後有85％的治癒率。

7.敗血性流産：

(1)作子宮頸口分泌物細菌培養，並給予有效的抗生素。
(2)經超音波診斷，若子宮內仍存異物，應於24小時內行子宮內擴颳術。

Ⅴ 護理措施

1.臥床休息：安排閤宜舒適的環境，並限製訪客、集中護理，使獲得充分的休息與睡眠。
2.測量生命徵象：密切觀察體溫及血壓的變化，並確實記錄以預防感染或齣血。

3.會陰護理：給予會陰沖洗一天2次，並於大小便後沖洗；協助更換衣褲及産墊，保持會陰部清潔，並檢查所流齣之血塊及內容物。
4.提供高蛋白質、高維生素及礦物質之均衡飲食。

5.建立良好的護理人員與病人關係；解釋各項治療及護理之過程及目的；多陪伴病人，並傾聽其心理感受。
6.轉移注意力：如聽音樂、閱讀書報雜誌等，必要時可轉介社工人員與之談話。

7.齣院衛生指導：勿過度勞纍、避免攀高及舉重、避免情緒激動、限製性生活等，如有陰道再齣血現象，應立即就診。

(二)人工流産（Induced / Artificial Abortion）

人工流産可分：

　　1.治療性人工流産（therapeutic abortion）：是因為治療上的理由而做的人工流産，也就是為瞭母親的健康或已知胎兒殘缺的情況下而做的人工流産。

　　2.犯罪性人工流産（criminal abortion）：是指在非法律許可之條款下實行之妊娠終止。

Ⅰ 適應癥

1.當妊娠繼續時會威脅母體生命或嚴重影響母體健康，例如：嚴重心血管疾病、活動性肺結核、腎髒病、惡性腫瘤等。
2.因被強姦或亂倫所造成的妊娠。
3.當繼續妊娠可能會導緻新生兒身體上的畸形或心智的遲滯，如精神病、Rh因子不閤、染色體異常等遺傳性疾病或妊娠早期感染、已知會造成胚胎畸形者。

第1章　緒論

第一節　産科照護的背景與發展趨勢　
産科照護的曆史背景
産科照護的發展趨勢
第二節　産科照護改變的影響因素　
社會經濟的改革──全民健保的實施
生殖科技的進步與倫理法律之考量
專業責任之提升
傢庭結構與性彆角色之改變
第三節　我國的産科現況　
優生保健　
孕産婦保健　
嬰幼兒童及青少年保健　
我國婦嬰生命統計　
第四節　文化對孕産婦自我照護的影響　
第五節　産科護理人員的職責　
産科護理人員的角色與功能　
産科護理的一般原則　

第2章　生殖係統的解剖生理　

第一節　女性生殖係統　
外生殖器官　
內生殖器官　
骨盆　
乳房　
生殖內分泌機轉　
卵巢週期　
月經週期　
月經異常之護理　
更年期癥候群
第二節　男性生殖係統
外生殖器官
內生殖器官
附屬腺體
男性生殖週期與荷爾濛之關係
精液

第3章　胚胎與胎兒的發育　

第一節　受精過程
精子的形成
卵子的形成
受精
受精卵的發育
著床
第二節　胚胎及其附屬器官的發育
胚胎的發育
胚胎附屬器官的發育
第三節　胎兒期的發育
第四節　胎兒身體係統的發育及功能
第五節　影響胚胎及胎兒發育的因素

第4章　妊娠期婦女的護理　

第一節　妊娠的診斷
疑似徵狀
可能徵狀
確實徵狀
第二節　妊娠期母體的生理變化
內分泌係統
生殖係統
心髒血管係統
呼吸係統
血液組成
腸胃係統
泌尿係統
骨骼係統
其他
第三節　妊娠期準父母的心理變化
準媽媽的心理變化
準爸爸的心理變化
第四節　妊娠期的護理
協助處理妊娠的不適癥
促進良好的營養及理想體重的增加
促進安全及良好的健康行為
促進心理社會的調適
確認孕期危險徵候
第五節　生産的準備
減輕生産不適的方法
認識産兆及準備生産
第六節　産前評估
分娩日的計算
母體評估
胎兒評估

第5章　分娩期婦女的護理

第一節　影響分娩的因素
産道
産齣物
産齣力
精神因素
第二節　自然分娩
分娩的假說
産兆
産程
第三節　護理評估與各産之護理
入院護理評估
各産程之護理
第四節　陰道生産的減痛與麻醉
産痛的機轉
産痛時産婦之生理變化
減痛與麻醉
第五節　引産的簡介
子宮頸成熟度與引産
妊娠中期的引産
妊娠後期的引産
第六節　剖腹産婦之一般護理原則
剖腹産的定義
剖腹産的適應癥
剖腹産的種類
麻醉的種類
手術方式
剖腹産之併發癥
剖腹産之護理原則
剖腹産後陰道生産

第6章　産褥期婦女的護理

第一節　産褥期婦女的生理變化　
子宮
子宮頸
陰道
荷爾濛變化
排卵與月經週期
乳腺
係統性變化
第二節　産褥期婦女的心理調適　
接受期
緊執期
放手期
第三節　産後親子依附關係的建立　
母親與新生兒的依附關係
父親與新生兒的依附關係
第四節　産後護理評估　
第五節　産褥期常見的問題及護理　
第六節　産後衛教　
子宮復舊與惡露評估
傷口照護
排泄
母乳哺餵
作月子習俗
傢庭計畫
産後運動
乳房護理
第七節　産褥期閤併癥的處置及護理　
産後齣血
子宮復舊不全
血栓性栓塞疾病
産後感染

第7章　正常新生兒的護理　

第一節　新生兒生理上的調適
新生兒的定義
新生兒齣生後子宮外的調適
第二節　新生兒護理評估
新生兒齣生時的立即護理
新生兒過渡期的護理
新生兒身體檢查與評估
新生兒的照護需求

第8章　高危險妊娠的處置及護理

第一節　孕産婦齣血性併發癥的護理　
流産
異位妊娠
葡萄胎
子宮閉鎖不全
前置胎盤
胎盤早期剝離
第二節　孕産婦高血壓癥的護理　
孕産婦高血壓癥
孕産婦高血壓癥的護理
第三節　孕産婦內科併發癥的護理　
心髒病
貧血
糖尿病
全身紅斑性狼瘡
甲狀腺功能異常
妊娠劇吐
Rh緻敏感作用（溶血疾病）
膀胱炎
急性腎盂腎炎
慢性腎病
性傳染疾病
病毒性感染疾病
第四節　分娩異常的護理　
分娩力異常的護理
娩齣物異常的護理
産道異常的護理
精神狀態過度焦慮和恐懼
多胞胎妊娠
早期破水
早發性分娩
子宮破裂

第9章　不孕癥

第一節　不孕癥的定義
第二節　不孕癥的原因
第三節　不孕癥的診斷檢查
精液分析
排卵檢查
子宮頸檢查
輸卵管檢查
子宮──子宮鏡
其他
第四節　不孕癥的臨床處置
荷爾濛療法
外科治療
人工生殖技術
第五節　不孕癥的護理過程

附錄一　人工協助生殖技術管理辦法
附錄二　優生保健法
附錄三　優生保健法施行細則

索　引