Chapter 8 高危险妊娠的处置及护理

前言

　　虽然现在医学科技发达，输血及外科技术的研究改进，但孕妇出血仍是孕产妇死亡的最大原因。妊娠期间无论何时发生的出血均是一种异常且紧急的现象，将会危及孕妇及胎儿的生命；尤其胎儿较易受到伤害，故要达成母儿均安的愿望，在受孕到分娩的这段期间除了定期产前检查外，并要特别注意一旦有出血现象，应立即就医。妊娠第一期出血最常见的原因为自然流产及子宫外孕；第二期出血最常见的原因为葡萄胎及子宫颈闭锁不全；第三期出血的主要因素是胎盘早期剥离及前置胎盘。

　　高血压疾病是怀孕期最常见的内科合併症，且为造成母亲及周产期死亡率与罹病率的主要原因。在美国一直为导致母亲死亡的第二原因，高血压合併症之发生率约占孕妇的10％（May， 1994）；在台湾，怀孕期併发高血压症则占正常怀孕妇女之5?7％，若孕妇原有其他内科疾病，则发生率可提高至约20 ~ 40％（周治蕙等，2001）。早期诊断、适当的治疗及护理照顾是非常重要的。

　　一般健康的妇女在怀孕期间都会有心理及生理上的压力；而怀孕前就罹病或怀孕期间併发疾病的妇女，就更需要医护人员谨慎评估及处理，希望能将疾病带给母体及胎儿的影响降到最低。

　　分娩时发生併发症，可能导致产妇及胎儿受伤、严重缺氧，甚至死亡。护理人员要有专业知识来预防分娩併发症；敏锐观察力及判断力，以协助医师诊断、紧急医疗处置及护理措施，促使安全分娩。分娩併发症，包括分娩异常、多胞胎、早产、早期破水及子宫破裂。

第一节　孕产妇出血性併发症的护理
壹 妊娠早期出血
一. 流产（Abortion）　

　　流产是指胚胎或胎儿在其妊娠20週以前或体重在500 gm以下，即从孕妇子宫内被排出者称之。流产分为自然流产及人工流产两大类。

(一)自然流产（Spontaneous Abortion）
自然流产依照症状及征象可分为下述七类：

　　1.先兆性流产（threatened abortion）又称胁迫性流产：是指发生于妊娠前半期无法解释的阴道出血；若子宫颈口未扩张、子宫轻度收缩、下腹痉挛及下背痛、出血，有时持续数日；卧床休息及给予少许镇静剂或可保住胎儿；若子宫颈已扩张，则胎儿可能部分或全部排出，此时流产已无法避免〔图8-1(a)〕。

　　2.迫切性流产（imminent abortion）或称不可避免性流产（inevitable abortion）：子宫颈内口扩张、子宫痉挛、下腹疼痛、阴道出血较多、羊膜破裂、早期破水、羊水流出等造成不可避免的流产，无法保住胎儿〔图8-1(b)〕。

　　3.不完全性流产（incomplete abortion）：指部分胚胎组织残留子宫内，通常多为部分胎盘残留，出现子宫颈内口扩张约一指、阴道点状出血、下腹痉挛等现象，亦可能发展成完全性流产〔图8-1(c)〕。

　　4.完全性流产（complete abortion）：所有胚胎组织完全排出、阴道点状出血、出血量较不完全性流产少、下腹痉挛，通常发生于妊娠10週内〔图8-1(d)〕。

　　5.过期流产（missed abortion）：指胎儿在子宫内死亡而未排出，可借超音波检查出来，其子宫大小与妊娠日数不成比例、阴道点状出血呈现棕色分泌物、子宫颈未扩张、下腹轻微痉挛，没有明显丧失怀孕的症状。若在早期流产多为内分泌或遗传因素；后期流产大部分是子宫因素。若胎死腹中超过6週，会产生自体溶解作用而造成弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation; DIC）。

　　6.习惯性流产（habitual abortion）：自然流产连续发生3次或3次以上者称之，又称反覆性流产（recurrent abortion）；其症状及征象同先兆性流产。

　　7.败血性流产（septic abortion）又称感染性流产：此种情形多见于人工流产，当流产时，胚胎或胎儿残留在子宫内未排出，造成细菌入侵子宫内使母体受感染。

Ⅰ 原因

　　自然流产的发生率约为10 ~ 30％，常发生于妊娠16週内，尤其是以发生于妊娠8週内最多见。妊娠10週以内的流产，以受精卵及胎儿的因素（ovo-fetal factor）较多；10週以后的流产则以母体的因素（maternal factor）较多。

1.受精卵或胎儿的因素：

(1)染色体的缺陷：染色体数目或构造异常（是早期流产最常见的原因）。
(2)精子及卵发育不良或老化，而使流产比率增加。
(3)子宫内环境不佳：影响因素如放射线、病毒及化学药物等，皆影响胚胎植入及早期胎儿营养。

2.母体的因素：

　　(1)内分泌不平衡：尤其是早期黄体素（progesterone）分泌量减少，子宫内膜生长受阻，胚胎着床不易；或因子宫肌肉收缩增加而流产；甲状腺机能异常也会影响受孕及胎儿生长。

　　(2)感染：母体感染德国麻疹、小儿麻痺、梅毒及尿路感染等；此外，母体持续高烧均会使胚胎发育不良而致流产。

　　(3)母体罹患慢性疾病和用药：如原发性高血压、慢性肾炎、心脏疾病等可导致胎儿缺氧。有些药物会影响正常细胞的分化，如子宫收缩剂会刺激子宫收缩而造成流产。

　　(4)生殖器官之异常：如子宫先天畸形、子宫肌瘤及子宫颈闭锁不全等。

　　(5)外科手术：由于生产或其他手术造成之生殖道撕裂伤或受损。

　　(6)物理性或心理的伤害：如腹部受碰撞、剧烈运动或意外伤害等；过度惊吓、情绪过度激动、忧虑或悲伤等均可能造成子宫收缩而流产。

Ⅱ 征象及症状

1.阴道出血：是流产的最早症状。
2.下腹部疼痛：由于子宫收缩引起间歇性腹痛，合併下背痛。
3.子宫颈可能会扩张：当流产不可避免时，将造成子宫颈扩张。

Ⅲ 诊断检查

1.周密的身体检查：
(1)测量生命征象：体温、脉搏、唿吸及血压。
(2)评估有无休克现象：如皮肤溼冷、苍白、盗汗、不安、唿吸困难等。
(3)触诊：确定子宫及腹部的柔软度、宫缩情形、子宫痉挛现象及会阴部情形，并注意宫缩及疼痛起始时间。
(4)观察情绪反应：如不安、焦虑、紧张、激动、害怕、哀伤、忧郁、反应迟钝、疲乏等。

2.产科检查：超音波检查法（ultrasound）。

3.实验室检查：

　　(1)血液方面：荷尔蒙分析、血型、血红素（Hb）、血比容（Hct），及血球计数（CBC），包括白血球（WBC）、血小板（platelet）等。

　　(2)尿液方面：怀孕测试、检查是否有泌尿道感染。

4.胸部X光检查：检查是否有肺部疾病如肺炎等。

Ⅳ 医疗处置
1.先兆性流产：

(1)无痛性之早期妊娠出血：
a.限制病人活动，并给予轻微镇静剂phenobarbital 30 ~ 60 mg。
b.至少2星期不拿重物；避免性生活。

(2)疼痛性之早期妊娠出血：

a.先做彻底的检查，若子宫颈已扩张，则流产是无法避免的。
b.疼痛情形轻微可用镇静剂或麻醉剂CodeineR来解除疼痛，严重时必须住院。
c.超音波检查，如有界线明显的妊娠囊且有胎心音回响，表示胎儿仍健全，反之则死亡。

2.迫切性流产：

　　(1)嘱病人卧床休息48小时后，若液体及血液之流出停止、疼痛停止，便可起床，但须避免任何形式的阴道检查或性交，继续观察阴部出血现象。

　　(2)如有羊膜破裂、羊水流出，并有出血、疼痛或发烧之情形，则流产不可避免，需施行子宫内扩刮术（dilatation & curettage; D & C）。

3.不完全性流产：

(1)按医嘱给予子宫收缩剂。

　　(2)立即将子宫内残余组织取出，须行子宫内扩刮术，大多情形都是在子宫颈管残留部分胎盘，此时可用卵形或环形钳子由子宫颈口将其取出。

　　4.完全性流产：胚胎完全流出，子宫收缩良好，则不需做子宫内扩刮术；若失血过多则应考虑输血；若有持续不断的出血，则应考虑子宫内扩刮术。

5.过期流产：

(1)常用的治疗是先等待其自然排出，若没有排出则使用人工方法中止妊娠。
(2)若在妊娠3个月前，其治疗方法为子宫内扩刮术。
(3)超过妊娠12週则可以使用催产素（oxytocin）或前列腺素（prostaglandin）引产。

　　6.习惯性流产：治疗的目的在矫正所有已发现的不正常疾病，最有效的治疗应在怀孕前施行，例如：

(1)生殖细胞缺陷：均衡饮食或改变不良习惯，例如：过度的疲劳、睡眠不足、神经质、紧张等，都需加以矫治。
(2)甲状腺功能不良：最好在妊娠前3、4个月就开始治疗，但剂量不宜太高。

(3)黄体期的缺陷：在月经週期之黄体期间应补充黄体素。
(4)营养不良：体重低于一般标准时，劝病人吃高蛋白、高维生素、高热量饮食以补足体重。

(5)子宫颈闭锁不全：乃指子宫颈开口未及4公分，须施行子宫颈环扎术（cervical cerclage），缝合时间应为妊娠14 ~ 18週。
(6)子宫先天性畸形：是指双子宫而言，施以史特曼氏或琼斯氏（Strassman or Jones）手术，手术后有85％的治癒率。

7.败血性流产：

(1)作子宫颈口分泌物细菌培养，并给予有效的抗生素。
(2)经超音波诊断，若子宫内仍存异物，应于24小时内行子宫内扩刮术。

Ⅴ 护理措施

1.卧床休息：安排合宜舒适的环境，并限制访客、集中护理，使获得充分的休息与睡眠。
2.测量生命征象：密切观察体温及血压的变化，并确实记录以预防感染或出血。

3.会阴护理：给予会阴沖洗一天2次，并于大小便后沖洗；协助更换衣裤及产垫，保持会阴部清洁，并检查所流出之血块及内容物。
4.提供高蛋白质、高维生素及矿物质之均衡饮食。

5.建立良好的护理人员与病人关系；解释各项治疗及护理之过程及目的；多陪伴病人，并倾听其心理感受。
6.转移注意力：如听音乐、阅读书报杂志等，必要时可转介社工人员与之谈话。

7.出院卫生指导：勿过度劳累、避免攀高及举重、避免情绪激动、限制性生活等，如有阴道再出血现象，应立即就诊。

(二)人工流产（Induced / Artificial Abortion）

人工流产可分：

　　1.治疗性人工流产（therapeutic abortion）：是因为治疗上的理由而做的人工流产，也就是为了母亲的健康或已知胎儿残缺的情况下而做的人工流产。

　　2.犯罪性人工流产（criminal abortion）：是指在非法律许可之条款下实行之妊娠终止。

Ⅰ 适应症

1.当妊娠继续时会威胁母体生命或严重影响母体健康，例如：严重心血管疾病、活动性肺结核、肾脏病、恶性肿瘤等。
2.因被强姦或乱伦所造成的妊娠。
3.当继续妊娠可能会导致新生儿身体上的畸形或心智的迟滞，如精神病、Rh因子不合、染色体异常等遗传性疾病或妊娠早期感染、已知会造成胚胎畸形者。

第1章　绪论

第一节　产科照护的背景与发展趋势　
产科照护的历史背景
产科照护的发展趋势
第二节　产科照护改变的影响因素　
社会经济的改革──全民健保的实施
生殖科技的进步与伦理法律之考量
专业责任之提升
家庭结构与性别角色之改变
第三节　我国的产科现况　
优生保健　
孕产妇保健　
婴幼儿童及青少年保健　
我国妇婴生命统计　
第四节　文化对孕产妇自我照护的影响　
第五节　产科护理人员的职责　
产科护理人员的角色与功能　
产科护理的一般原则　

第2章　生殖系统的解剖生理　

第一节　女性生殖系统　
外生殖器官　
内生殖器官　
骨盆　
乳房　
生殖内分泌机转　
卵巢週期　
月经週期　
月经异常之护理　
更年期症候群
第二节　男性生殖系统
外生殖器官
内生殖器官
附属腺体
男性生殖週期与荷尔蒙之关系
精液

第3章　胚胎与胎儿的发育　

第一节　受精过程
精子的形成
卵子的形成
受精
受精卵的发育
着床
第二节　胚胎及其附属器官的发育
胚胎的发育
胚胎附属器官的发育
第三节　胎儿期的发育
第四节　胎儿身体系统的发育及功能
第五节　影响胚胎及胎儿发育的因素

第4章　妊娠期妇女的护理　

第一节　妊娠的诊断
疑似征状
可能征状
确实征状
第二节　妊娠期母体的生理变化
内分泌系统
生殖系统
心脏血管系统
唿吸系统
血液组成
肠胃系统
泌尿系统
骨骼系统
其他
第三节　妊娠期准父母的心理变化
准妈妈的心理变化
准爸爸的心理变化
第四节　妊娠期的护理
协助处理妊娠的不适症
促进良好的营养及理想体重的增加
促进安全及良好的健康行为
促进心理社会的调适
确认孕期危险征候
第五节　生产的准备
减轻生产不适的方法
认识产兆及准备生产
第六节　产前评估
分娩日的计算
母体评估
胎儿评估

第5章　分娩期妇女的护理

第一节　影响分娩的因素
产道
产出物
产出力
精神因素
第二节　自然分娩
分娩的假说
产兆
产程
第三节　护理评估与各产之护理
入院护理评估
各产程之护理
第四节　阴道生产的减痛与麻醉
产痛的机转
产痛时产妇之生理变化
减痛与麻醉
第五节　引产的简介
子宫颈成熟度与引产
妊娠中期的引产
妊娠后期的引产
第六节　剖腹产妇之一般护理原则
剖腹产的定义
剖腹产的适应症
剖腹产的种类
麻醉的种类
手术方式
剖腹产之併发症
剖腹产之护理原则
剖腹产后阴道生产

第6章　产褥期妇女的护理

第一节　产褥期妇女的生理变化　
子宫
子宫颈
阴道
荷尔蒙变化
排卵与月经週期
乳腺
系统性变化
第二节　产褥期妇女的心理调适　
接受期
紧执期
放手期
第三节　产后亲子依附关系的建立　
母亲与新生儿的依附关系
父亲与新生儿的依附关系
第四节　产后护理评估　
第五节　产褥期常见的问题及护理　
第六节　产后卫教　
子宫复旧与恶露评估
伤口照护
排泄
母乳哺餵
作月子习俗
家庭计画
产后运动
乳房护理
第七节　产褥期合併症的处置及护理　
产后出血
子宫复旧不全
血栓性栓塞疾病
产后感染

第7章　正常新生儿的护理　

第一节　新生儿生理上的调适
新生儿的定义
新生儿出生后子宫外的调适
第二节　新生儿护理评估
新生儿出生时的立即护理
新生儿过渡期的护理
新生儿身体检查与评估
新生儿的照护需求

第8章　高危险妊娠的处置及护理

第一节　孕产妇出血性併发症的护理　
流产
异位妊娠
葡萄胎
子宫闭锁不全
前置胎盘
胎盘早期剥离
第二节　孕产妇高血压症的护理　
孕产妇高血压症
孕产妇高血压症的护理
第三节　孕产妇内科併发症的护理　
心脏病
贫血
糖尿病
全身红斑性狼疮
甲状腺功能异常
妊娠剧吐
Rh致敏感作用（溶血疾病）
膀胱炎
急性肾盂肾炎
慢性肾病
性传染疾病
病毒性感染疾病
第四节　分娩异常的护理　
分娩力异常的护理
娩出物异常的护理
产道异常的护理
精神状态过度焦虑和恐惧
多胞胎妊娠
早期破水
早发性分娩
子宫破裂

第9章　不孕症

第一节　不孕症的定义
第二节　不孕症的原因
第三节　不孕症的诊断检查
精液分析
排卵检查
子宫颈检查
输卵管检查
子宫──子宫镜
其他
第四节　不孕症的临床处置
荷尔蒙疗法
外科治疗
人工生殖技术
第五节　不孕症的护理过程

附录一　人工协助生殖技术管理办法
附录二　优生保健法
附录三　优生保健法施行细则

索　引