职能治疗实务：临床病历撰写（第三版） pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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本书不仅适用于职能治疗课程，也适合应用在临床实务上
　　这是每一位职能治疗师都需要的一本具有开创性的书！

　　《职能治疗实务：临床病历撰写（第三版）》为病历撰写提供整体的面貌，全书不仅检视了技术上、临床上、学校系统和行政纪录的「实务执行层面」，也探究了参考架构对于病历书写的影响，及职能治疗病历纪录相关之伦理、法律规范和语言层面的议题。统一名词、参考架构、术语及缩写等章节，提供良好病历纪录所须使用的语言；SOAP与其他格式的纪录在本书中亦有详尽的讨论，值得国内读者参考借镜。

本书特色

　　♦ 因应时代所趋，新增电子化健康纪录新章节。
　　♦ 依美国职能治疗协会核心文件修订内容及美国联邦医疗保险的改变，更新全书内容。
　　♦ 新增透过简讯软体作为专业沟通媒介的内容。
 

作者简介

Karen M. Sames

　　OTD, MBA, OTR/L, FAOTA
　　美国明尼苏达州圣凯萨琳大学（St. Catherine University）
　　职能科学与职能治疗系副教授

译者简介

李杭茜（负责作者序、绪论、第1章至第13章之翻译）

　　现职：
　　美国OTLife, Inc.职能治疗师

　　学历：
　　纽约大学职能治疗硕士
　　中山医学大学职能治疗学士

　　译作：
　　《职能治疗概论》

陈芝萍（负责第14章至第20章之翻译）

　　现职：
　　亚洲大学职能治疗学系助理教授

　　学历：
　　台湾大学医学工程研究所博士
　　台湾大学职能治疗学士

　　着作：
　　《精神健康职能治疗：理论与实务》

　　译作：
　　《打造感觉统合的桥樑》
　　《儿童感觉统合：学龄前教师指南》
　　《幼儿教育导论》
　　《学龄前儿童精神健康手册》
　　《儿童与青少年心理健康职能治疗》等

陈威胜（负责第21章至第29章之翻译）

　　现职：
　　台北市立阳明教养院保健课课长

　　学历：
　　台湾大学职能治疗硕士
　　台湾大学职能治疗学士

　　着作：
　　《精神健康职能治疗：理论与实务》

　　译作：
　　《打造感觉统合的桥樑》
　　《儿童感觉统合：学龄前教师指南》
　　《幼儿教育导论》
　　《学龄前儿童精神健康手册》
　　《儿童与青少年心理健康职能治疗》
　　《青少年／成人感觉处理能力剖析量表（中文版）》等
 

SECTION Ⅰ　语言的使用
CHAPTER 1　纪录中语言使用之概述
CHAPTER 2　专业沟通
CHAPTER 3　流行语、术语、缩写
CHAPTER 4　职能治疗实务架构与其他重要文件
CHAPTER 5　模型与参考架构的影响
CHAPTER 6　用CARE来记录：写出优良病历纪录的通用技巧
SECTION Ⅱ　伦理与法律考量
CHAPTER 7　伦理与法律考量概述
CHAPTER 8　隐私和纪录保存
CHAPTER 9　诈欺与滥用
CHAPTER 10　剽窃

SECTION Ⅲ　临床病历纪录
CHAPTER 11　临床病历纪录概述
CHAPTER 12　电子化健康纪录
CHAPTER 13　确认服务对象来源：转介与筛检
CHAPTER 14　评鑑报告
CHAPTER 15　目标撰写
CHAPTER 16　介入计画
CHAPTER 17　SOAP和记录进行中之介入治疗的其他方法
CHAPTER 18　出院摘要
SECTION Ⅳ　学校系统的纪录
CHAPTER 19　学校系统纪录概述
CHAPTER 20　程序保障：通知与同意书
CHAPTER 21　个别化家庭服务计画
CHAPTER 22　个别化教育计画

SECTION Ⅴ　行政管理纪录　
CHAPTER 23　行政文书概述
CHAPTER 24　意外事件报告
CHAPTER 25　申诉信函
CHAPTER 26　会议纪录
CHAPTER 27　补助金申请撰写
CHAPTER 28　政策和流程
CHAPTER 29　职务说明
APPENDIX　附录（英文版）
APPENDIX A　Grammar and Spelling Review
APPENDIX B　Medicare Standards
APPENDIX C　Model Forms: Prior Written Notice, Excerpts from Procedural Safeguards, IFSP, IEP
APPENDIX D　Reproducible Sample Forms
APPENDIX E　Summary of the Occupational Therapy Practice Framework (3rd ed.)
APPENDIX F　Exercises

作者序

　　许多年来，我期望有这么一本书可以让学生用来学习病历的撰写，同时也能让临床工作者用来改善临床病历纪录的品质。最后，我领悟到我能够而且应该写出这样的一本书。身为一位大学教授，我花了相当多的时间在阅读由职能治疗系的学生写出来的文件。身为同侪审查者，我浏览保险公司有争议的服务对象病历—由于病历的书写相当粗劣，以至于保险公司无法确信这样的治疗是医疗上必须且适当的。

　　基于这些理由，我决定开始漫长且具挑战性的工作—写这本书。联邦法规和专业的标准一直在改变，医疗纪录电子化变得越来越普遍，这也为职能治疗病历撰写的方式增加了更多的改变，迫使我随着这些改变而对本书做修订及增加新的主题。

　　我希望这本书是实用的，而不只是被摆在书架上。我要这本书的书页被写满笔记、书页被折损、书嵴因为书本被重复使用而完全破损。通常，我会被教科书上满是食物油渍、书页凌乱有皱折的情景所吓坏，但我想这本书是不同的。这本书若完好如初一如新书，就表示这本书并没有为它的读者提供良好的服务。

　　第三版包含了更新的资讯，增加的特色如下：

　　● 新增关于电子化健康纪录的新章节，为在使用数位文件之机构实习的学生做好准备，提供所需要的技巧和资讯。

　　● 整本书的内容都做了更新，以反映美国职能治疗协会最新修订的核心文件。

　　● 第2章中新增第八节，讨论使用简讯作为专业沟通的工具之一。

　　● 在第三篇，增加了如何在纪录中做修改的指南。

　　● 全书的内容都做了更新，以反映美国联邦医疗保险的改变。

　　● 另有许多补充资料放在附录，包括练习题的答案以及相关表格，请见本书目次页的下载资讯。

张序

　　人与人之间有效的沟通，是正常的社交行为，也是处理事情解决问题重要的过程。但是若缺乏适当的纪录，则双方的沟通结果或是社交互动的情形则无法保存下来，特别是若有需要成为法律证据的时候，少了这份文件可能得到的结果是南辕北辙。职能治疗是一个结合临床医疗与复健服务的专业，在面对病人的医疗评估与治疗、家属的病情沟通、临床的教学与讨论、专业间的沟通与合作时，我们常常会被要求要有纪录。除了医疗健保申报需要外，商业保险或是法律上等的需要，都显示出一份有效纪录的重要性。很高兴在此时看到关于职能治疗病历撰写的外文书，在三位专业的职能治疗师努力下完成翻译，相信对于我国职能治疗专业病历与相关纪录的撰写，更能兼顾专业与品质，并提供职能治疗专业服务最佳的佐证。

　　本书《职能治疗实务：临床病历撰写（第三版）》的三位译者，都是临床与学校优秀的职能治疗师，他们将外文书结合历年来的经验，为这本书做最佳的论述与意义上的註解；包括：现职在美国 OTLife, Inc. 的职能治疗师李杭茜、现职为亚洲大学职能治疗学系助理教授的陈芝萍，以及目前服务于台北市立阳明教养院保健课的陈威胜课长。这三位过去也都有翻译的经验与作品，透过将外文书翻译成中文的文字描述，提供了读者最浅显易懂的工具参考书，特别推荐给职能治疗的师生、临床工作者与一般大众等参考使用。

　　本书总共分为五个部分，包括：第一部分为语言的使用，提供从专业语言的发展到写作的技巧，以及常见的缩写及术语等实用的资讯；第二部分为伦理与法律考量，着重于平时在纪录上的伦理及法律相关议题，提供各种角色对于纪录的不同需求与看法；第三部分为临床病历纪录，则提供了职能治疗在不同机构的治疗过程中，应该要有的纪录形式与各种保险需求的纪录方式；第四部分为学校系统的纪录，主要是有关学校系统的纪录描述与要求；第五部分为行政管理纪录，则是为有计画撰写需要者或是行政主管提供了各种相关文件的范例与说明。

　　本书结合李杭茜、陈芝萍、陈威胜等三位专业职能治疗师的宝贵经验与对文字翻译的技巧，将原作者的第三版作品用大众熟悉的文字语言呈现出来，除了可以作为临床专业职能治疗师病历与文件纪录参考的指引，相信更有助于在医疗院所与机构服务的各类专业人员与社会大众了解有效且实用的纪录相关资讯。
林序

　　病历是一种重要的沟通媒介，透过良好的病历撰写，医疗团队得以迅速掌握病人整体的医疗历史，从病人的不适症状、就诊到入院、住院期间之处置或照护、病情进展，一直到病人出院为止。一份完整的病历除可正确辨识病人接受照护期间所得到的治疗与检查外，更是日后保险给付及与法律相关问题的重要资讯来源；因此，病历之撰写，是所有医疗专业人员都必须慎重以对的工作职责。

　　重视医病关系一直是职能治疗工作者奉为圭臬的核心准则，也正因为如此，职能治疗专业人员得以採用最适当之有目的活动，帮助人们促进或恢复健康，增进生活独立性；这种与患者（服务对象）建立良好合作关系，并深入了解患者（服务对象）需求的专业特质，让职能治疗师得以採用更贴近患者（服务对象）感受之方式撰写病历。然而，单靠良好医病关系仍不足以撰写完整且精确的病历，医疗工作者还需要具备充足的病历书写知识，才能有效串连各种相关资讯，让病历善尽其最重要的沟通功能。

　　本书内容涵盖病历书写专业术语、各种伦理与法律议题、临床与社区（学校系统）病历纪录模式等实务内容，契合各种临床与社区医疗专业人员撰写病历之需求；站在培育职能治疗专业人员的立场，一本内容丰富且深入浅出的好书是不可多得的，本书不论是作为医学院学生知识扎根的工具，抑或是提供给医疗工作者参考的临床议题讨论，不同角色的读者均能在本书获得充分养分，是一本值得推荐给职能治疗或相关医疗工作者的病历撰写参考工具。

　　原书作者Sames教授从2005年起即陆续发表职能治疗病历撰写相关着作，本书（第三版）的出版不只强化了原有的内容，更新增当代病历撰写用语、科技（电子化）层面的纪录型式与临床实务议题，可谓集其着作之大成。三位跨海合作的译者（李杭茜、陈芝萍、陈威胜）更是国内翻译相关专业书籍的一时之选，这三位是分属不同实务领域且经验丰富的职能治疗工作者，已陆续相互合作出版过《儿童与青少年心理健康职能治疗》、《幼儿教育导论》、《职能治疗实务：临床病历撰写》、《职能治疗概论》、《打造感觉统合的桥樑》、《学龄前儿童精神健康手册》等十多本书之译本，对推动本土职能治疗国际化具有相当之贡献。

　　翻译是一份需要投入相当时间与心力的工作，本着对专业的执着与热情，三位译者再一次成功地将国外新知完整引进，让台湾职能治疗的水准得以持续与国外先进国家无缝接轨；因此，实在很高兴能为此书写序并将之推荐给大家。
译者序

　　病历撰写这本译书是民国89年从台湾大学毕业后，参与精神医学部黄曼聪老师带领的读书团体，所产生的第一本译作，当时职能治疗的原着或译作书籍均相当匮乏。虽说原文书有第一手资料的原创价值，当时读书团体的初衷除了汇整黄老师的教学讲义之外，透过原文书籍的中译过程，期能达到专业在地化与专业推广的效能。

　　精简但详实的服务纪录，对助人专业而言尤其重要。各种不同格式的纪录，也对不同阅读对象扮演着不同的功能，在专业角色、服务对象、主管机关和第三方付费者之间，甚至是法律单位、机构（医院）评鑑上，发挥关键的沟通功能。因此，在专业养成和服务递送的实务过程中，尤应重视各种纪录的品质和效能。

　　与第一版付梓的时间已相距超过十年，这次收到心理出版社邀请改版的原文书也已经进入第三版（原文第二版因为改版不多，所以直接重译第三版），显见纪录格式与原则的与时俱进。感谢出版社对本书的重视与对职能专业的支持，也感谢当初找我和陈芝萍老师合译本书的李杭茜学姊，跨海完成本次新版（重译）工作。诚如杭茜老师在第一版译者序所言，期能持续看到更多符合本土在地文化的专业着作出版，让专业得以持续深耕与推广。

评分☆☆☆☆☆

这本书的第三版，我想它一定会带来更前沿的视角和更实用的内容。我曾经在一次学术会议上，听到专家们讨论关于“大数据”在医疗记录中的应用，这让我对未来的病历撰写产生了新的思考。我特别关注书中是否会探讨“电子病历系统”在临床病历撰写中的应用和优化。在如今，绝大多数医疗机构都采用了电子病历系统，如何在这样的系统中，更高效、更准确地录入和管理病历信息，是一个重要的课题。书中是否会提供一些关于如何利用电子病历系统的功能，来辅助病历撰写的建议？例如，如何利用预设模板、自动填充功能，来提高效率，同时又保证信息的准确性？此外，我还对书中关于“病人参与”在病历中的体现感兴趣。我认为，职能治疗的核心是帮助病人实现其目标，因此，如何在病历中体现病人的主动参与和决策过程，是非常重要的。例如，在制定治疗计划时，如何记录病人对目标的理解和反馈？我希望这本书能够帮助我，不仅写出一份高质量的病历，更写出一份能够真正反映病人需求和参与的病历。

评分☆☆☆☆☆

作为一名在职能治疗领域工作了十多年的老兵，我深知病历的“含金量”直接关系到我们的专业价值体现。我曾多次在科室内部会议、医院层面的质量检查中，体会到病历质量的重要性。而我也观察到，不同的治疗师在病历撰写上存在着明显的差异，有的非常规范，有的则显得草率。我希望这本书能够提供一套相对统一、但又不失灵活性的病历撰写框架，帮助我们提升整体的专业水平。我特别对书中可能涉及的“临床推理”在病历中的体现感兴趣。我认为，一份优秀的病历，不仅仅是描述“做了什么”，更重要的是揭示“为什么这样做”，以及“这样做的逻辑是什么”。例如，当我们为一位患有认知障碍的患者制定了家属教育计划时，如何在病历中清晰地阐述我们对患者认知障碍程度的判断，以及为什么选择家属教育作为干预手段，并具体说明教育的内容和预期效果？我期待书中能够提供一些思考模型或分析工具，帮助我们更好地将临床推理过程有效地转化为病历文字。此外，我关注书中关于“预防性职能治疗”的记录方式。随着人们对健康和生活质量的日益重视，预防性干预在职能治疗中的作用也越来越凸显。如何在一个可能没有明显障碍的个体身上，通过病历记录来体现我们对其未来潜在风险的评估，以及我们所提供的建议和指导？这本书的第三版，我想它一定包含了更多关于如何在新兴的职能治疗领域，如老年健康、社区康复等方面的病历撰写经验，这让我充满期待。

评分☆☆☆☆☆

我在职业生涯的某个阶段，确实感受到了病历撰写质量对临床实践的影响。有时候，一份模糊不清的病历，不仅让后续的治疗者难以理解患者的情况，甚至可能导致治疗方案的重复或脱节。而一份高质量的病历，则能清晰地勾勒出患者的功能状态、治疗过程和预后，为整个医疗团队提供宝贵的参考信息。这本书的出现，让我看到了提升专业水平的希望。我尤其对书中可能涉及的“跨学科合作”和“沟通策略”部分感到兴趣。在现代医疗体系中，职能治疗师很少是孤立工作的，我们需要与医生、护士、物理治疗师、言语治疗师等其他专业人士紧密合作。如何通过病历，有效地向其他专业人员传达职能治疗的独特视角和价值？例如，当患者在其他科室出现一些行为或情绪上的变化时，职能治疗师如何通过病历记录，将这些观察与患者的参与能力、日常生活活动表现联系起来，从而为其他团队成员提供全面的信息？我设想书中可能会提供一些关于如何使用简洁、专业的语言，清晰地描述职能障碍及其对患者整体功能的影响的指导。此外，我还希望书中能探讨一些关于“伦理考量”在病历撰写中的体现。例如，在记录患者的隐私信息、敏感信息时，我们应该遵循哪些原则？如何平衡信息披露的需求与患者的隐私权？这些都是在临床实践中需要审慎处理的问题。这本书的第三版，我相信会在前两版的基础上，融入更多最新的理念和实践经验，为我们提供更具指导意义的内容。

评分☆☆☆☆☆

对于我这样长期在基层工作的职能治疗师来说，一本能够贴合实际临床需求的病历撰写指南，其价值是无可估量的。我常常需要面对各种各样复杂的病例，如何在有限的时间内，完成一份既规范又富有信息量的病历，对我来说是一个持续的挑战。我期待书中能够提供一些关于“时间管理”和“效率提升”的策略。它不仅仅是指导我们写什么，更重要的是指导我们如何有效地完成撰写工作。我特别关注书中关于“不同类型病历”的撰写要点。例如，初次评估报告、定期复查报告、特殊事件报告等，它们在目的、内容和篇幅上都有所不同。书中是否会为这些不同类型的病历提供明确的指导和范例？我希望这本书能够帮助我，在繁忙的工作中，也能保持病历撰写的专业性和严谨性，从而更好地服务于我的病人，也更好地展现职能治疗的价值。

评分☆☆☆☆☆

我一直认为，一份优秀的临床病历，是职能治疗师专业素养的集中体现。很多时候，我们通过“看”病历来了解一个患者，而这份“看”的体验，很大程度上取决于病历本身的质量。这本书的出现，无疑是对我们专业领域的一大贡献。我尤其关注书中关于“治疗进展性记录”的撰写。我认为，治疗是一个动态的过程，如何能够通过文字，清晰、准确地捕捉到治疗过程中的每一个微小的变化，并将其与预设的目标联系起来，是撰写高质量病历的关键。我常常在思考，当我们对患者的某种功能进行干预时，如何量化地描述这种干预的效果？例如，对于一个需要学习使用假肢的患者，我们如何通过病历记录来体现其假肢操作技能的提升，以及这种提升如何转化为实际生活中的独立性？书中是否会提供一些关于如何运用量化指标、客观描述，来支撑我们的治疗判断的指导？此外，我还对书中关于“特殊人群”的病历撰写感兴趣。例如，对于儿童、青少年，或者有特定文化背景的患者，病历的撰写又该如何考虑这些特殊因素？我希望这本书能够提供一些具有普适性，同时又能够根据具体情况进行调整的指导原则，帮助我们成为更全面、更专业的职能治疗师。

评分☆☆☆☆☆

在我的职业生涯中，我曾经面临过一个挑战：如何在有限的病历空间内，有效地传达复杂的职能治疗信息。有时候，一些重要的治疗细节，因为篇幅的限制，不得不被简化，导致后续的接手者难以 fully understand。我期望这本书能够提供一些关于“信息组织”和“精炼表达”的策略。它不仅仅是告诉你“写什么”，更重要的是告诉你“如何写得更有效”。我特别关注书中可能提及的“缩略语”和“专业术语”的使用规范。虽然这些能够提高效率，但如果使用不当，也可能造成理解障碍。书中是否会提供一些行业内通用的、被广泛接受的缩略语列表，以及一些使用专业术语的注意事项？此外，我一直对“证据性”在病历撰写中的体现很感兴趣。职能治疗的很多干预都是基于循证实践，如何在病历中体现我们所采取的干预措施是基于最新的研究证据，并解释这些证据如何支持我们的临床决策？我希望这本书能够提供一些关于如何引用研究文献、如何解释研究结果，并将其应用于个体化治疗的指导。

评分☆☆☆☆☆

长久以来，我总觉得我们在“说”治疗，但“写”治疗时，总像是隔了一层纱。我的意思是，我们脑子里对患者的功能障碍、治疗进展、以及治疗的意义都有清晰的认知，但当需要把这些转化为文字时，却常常显得苍白无力，甚至有时会产生误解。我期待这本书能够成为一座桥梁，连接我们的临床实践与严谨的书面记录。我特别关注书中关于“叙事性”和“解释性”在病历撰写中的作用。我认为，一份好的病历，不仅仅是客观事实的罗列，更应该包含对这些事实的解释，以及治疗如何介入并产生积极影响的故事。例如，当一位患者在治疗过程中表现出对某个活动的强烈抗拒，但我们通过调整治疗策略，最终帮助他重新参与时，如何在病历中生动地记录下这个过程，并解释我们策略调整的依据和效果？这不仅仅是记录“患者不愿做”，而是要记录“为什么不愿做”，以及“我们如何帮助他克服”。书中是否会提供一些范例，展示如何将枯燥的临床数据转化为具有说服力和感染力的叙述，从而更好地体现职能治疗的价值？我还对书中关于“长期病患的管理”和“居家环境的评估”的记录方式感兴趣。对于一些需要长期干预的患者，如何通过病历来展现其治疗的连续性，以及我们在其居家环境中的适应性改造和指导方面所做的努力？我希望这本书能够教会我，如何让我的病历不仅是一份记录，更是一份能够“说话”的报告，能够清晰、有力地向他人展示我们的专业能力和工作成效。

评分☆☆☆☆☆

这本书的出版，对我来说，意味着一个系统化、标准化的学习机会。我一直觉得，虽然我们在治疗患者时，会运用各种评估工具和治疗技术，但如何将这些“行动”转化为“文字”，并让这些文字具有高度的专业性和可读性，是需要专门学习和训练的。我特别关注书中关于“评估报告”的撰写。我认为，职能治疗的精髓在于对个体“参与”的评估，而评估报告则是这一过程最直接的体现。例如，对于一位因手术后出现恐惧、焦虑情绪，从而影响其参与日常活动的患者，我们如何通过评估报告，清晰地呈现其情绪状态如何影响其运动技能、认知能力，并进而影响其参与家庭、社交活动？书中是否会提供一些结构化的评估报告模板，并对各个部分的撰写要点进行详细解读？我尤其希望书中能够强调“以人为本”的原则如何在病历撰写中得到体现。这意味着，我们不仅要记录患者的疾病信息，更要关注患者的个人目标、价值观、生活习惯，以及这些因素如何影响其参与能力。我期待这本书能够教会我，如何用更富有人文关怀的语言，记录患者的故事，并展现职能治疗如何赋能患者，帮助他们重拾生活的意义。

评分☆☆☆☆☆

作为一名刚入职的职能治疗师，我对临床病历撰写感到既好奇又有些畏惧。我深知病历是职业生涯的“敲门砖”和“身份证”，但面对空白的病历本，我总是感觉无从下手。我参加过一些工作坊，听过一些讲座，但总觉得零散，不成体系。很多时候，老师会强调“细节决定成败”，但具体到病历，哪些细节是至关重要的，哪些是可以一带而过的，我很难区分。我听说这本书是基于临床实践，系统地梳理了病历撰写的全过程，这让我非常期待。我特别关注书中关于“目标设定”和“疗效评估”的章节。我认为，一个好的职能治疗计划，其核心在于设定 SMART（具体、可衡量、可达成、相关、有时限）目标，并且在病历中清晰地记录如何通过治疗来达成这些目标，以及最终的疗效如何。我常常遇到这样的困境：我为患者制定了治疗目标，但如何在病历中将其量化，并用客观的语言描述治疗进展，让我感到困惑。例如，对于一个患有慢性疼痛的患者，我们如何通过病历记录来体现其疼痛程度的改善？仅仅写“疼痛减轻”是不够的，我需要知道如何用更具说服力的数据和描述来支撑这一点。这本书能否提供一些量化评估工具的介绍，以及如何在病历中巧妙地引用这些工具的结果？此外，对于一些慢性疾病患者，他们的康复过程往往是漫长而曲折的，如何才能在病历中持续、有效地记录他们的进步，并展现职能治疗的价值？我希望这本书能够提供一些实用的技巧和范例，帮助我建立起科学、严谨的病历撰写习惯，为我的职业发展打下坚实的基础。

评分☆☆☆☆☆

这本书的出版，对于我们这些在职能治疗一线摸爬滚打多年的从业者来说，无疑是及时雨。尤其是在如今这个日益强调循证实践和精准医疗的时代，一份规范、详实、富有洞察力的临床病历，不仅是记录患者进展、评估疗效的基石，更是我们与多学科团队沟通、争取资源、甚至在法律纠纷中保护自己的重要武器。我常常在工作中感到，虽然我们对治疗方法了如指掌，但在如何将这些“软性”的治疗过程转化为“硬性”的书面记录上，却显得有些力不从心。有时候，一篇病历写下来，感觉像在堆砌文字，缺乏逻辑的严谨性和临床信息的深度挖掘。这本书的出现，恰恰填补了这一空白。它不仅仅是一本关于“如何写”的指南，更重要的是，它引导我们去思考“写什么”以及“为什么写”。从最初的评估记录，到治疗计划的制定，再到过程中的进展性记录和出院小结，每一个环节的撰写都有其特定的目的和要求。我尤其期待书中关于“职能评估”部分的内容，因为我深信，一个精准的职能评估是后续所有治疗干预的基础，而这份评估的质量，很大程度上就体现在病历记录的严谨性和全面性上。例如，对于一位因中风导致上肢功能障碍的患者，我们如何通过病历记录清晰地呈现其日常生活活动的受限情况，以及这些受限如何影响其参与家庭和社会角色？书中能否提供具体的案例分析和范例，帮助我们理解如何在有限的篇幅内，捕捉到最关键的职能信息？另外，对于不同年龄段、不同疾病背景的患者，病历的侧重点又该如何调整？这些都是我非常感兴趣且希望从书中获得启发的点。我期望这本书能够提供一套系统化的方法论，让我们能够更高效、更专业地完成临床病历的撰写工作，从而提升我们整个职能治疗服务的质量和影响力。