具体描述
病历是病人完整的医疗史，从门诊、急诊到住院，从其症状的叙述、身体检查的发现到检查与检验的结果，从医生的诊断、处方、手术及各种医疗处置，从医护人员观察病情的过程与纪录，这些时时发生的变化，均必须详实的、完整的记载于病历中。病历除了是病人重要的个人病程和治疗经过的纪录外，也与医疗纠纷、保险给付、医院评鑑等息息相关。
本书将分两篇七章完整的介绍病历，内容有：病历的结构及记载内容、病历的功能及重要性、病历书写原则及阅读要点、病历的管理及其相关伦理与法律，以及说明病历纪录内容，包括住院病历、门诊病历与急诊病历、专科病历纪录、电子病历。
本书可以让读者了解病历的功能及重要性，能熟知各科病历的纪录要点，能阅读各科病历的记载内容，提升病历阅读能力，应用医学专业用语与医疗人员沟通。医护团队间良好之沟通是提升照护品质重要之关键，因此护理人员必须具备阅读病历的基本能力，方可与医疗团队的成员进行有效的沟通。
本书将分两篇七章完整的介绍病历，内容有：病历的结构及记载内容、病历的功能及重要性、病历书写原则及阅读要点、病历的管理及其相关伦理与法律，以及说明病历纪录内容，包括住院病历、门诊病历与急诊病历、专科病历纪录、电子病历。
本书可以让读者了解病历的功能及重要性，能熟知各科病历的纪录要点，能阅读各科病历的记载内容，提升病历阅读能力，应用医学专业用语与医疗人员沟通。医护团队间良好之沟通是提升照护品质重要之关键，因此护理人员必须具备阅读病历的基本能力，方可与医疗团队的成员进行有效的沟通。
著者信息
图书目录
Part 1 病历概论
Chapter 1 病历概论
第一节 病历简介
第二节 病历的用途
Chapter 2 病历书写原则及阅读要点
第一节 病历纪录的方式
第二节 病历纪录的原则及重点
第三节 正确阅读病历的要点
Chapter 3 病历纪录管理
第一节 病历管理概论
第二节 病历伦理
第三节 病历相关法规
Part 2 病历纪录内容介绍
Chapter 4 住院病历
第一节 医嘱单
第二节 生命征象
第三节 住院纪录
第四节 病程纪录、每週摘要及交班纪录
第五节 会诊纪录
第六节 侵入性检查及治疗纪录
第七节 手术纪录及麻醉纪录
第八节 给药纪录及处置纪录
第九节 护理纪录
第十节 出院病历摘要
第十一节 检验检查报告及同意书
Chapter 5 门诊病历与急诊病历
第一节 门诊病历首页
第二节 初诊纪录
第三节 复诊纪录
第四节 急诊病历纪录
Chapter 6 专科病历纪录
第一节 儿科病历
第二节 妇产科病历
第三节 精神科病历
第四节 特殊病室检查纪录
Chapter 7 电子病历
第一节 电子病历的发展
第二节 电子病历的相关规范
第三节 电子病历的功能及设计重点
第四节 电子病历的临床实务运用
第五节 电子病历的未来发展趋势
附录
附录一 医疗机构电子病历制作及管理办法
附录二 电子签章法（部分条文）
Chapter 1 病历概论
第一节 病历简介
第二节 病历的用途
Chapter 2 病历书写原则及阅读要点
第一节 病历纪录的方式
第二节 病历纪录的原则及重点
第三节 正确阅读病历的要点
Chapter 3 病历纪录管理
第一节 病历管理概论
第二节 病历伦理
第三节 病历相关法规
Part 2 病历纪录内容介绍
Chapter 4 住院病历
第一节 医嘱单
第二节 生命征象
第三节 住院纪录
第四节 病程纪录、每週摘要及交班纪录
第五节 会诊纪录
第六节 侵入性检查及治疗纪录
第七节 手术纪录及麻醉纪录
第八节 给药纪录及处置纪录
第九节 护理纪录
第十节 出院病历摘要
第十一节 检验检查报告及同意书
Chapter 5 门诊病历与急诊病历
第一节 门诊病历首页
第二节 初诊纪录
第三节 复诊纪录
第四节 急诊病历纪录
Chapter 6 专科病历纪录
第一节 儿科病历
第二节 妇产科病历
第三节 精神科病历
第四节 特殊病室检查纪录
Chapter 7 电子病历
第一节 电子病历的发展
第二节 电子病历的相关规范
第三节 电子病历的功能及设计重点
第四节 电子病历的临床实务运用
第五节 电子病历的未来发展趋势
附录
附录一 医疗机构电子病历制作及管理办法
附录二 电子签章法（部分条文）
图书序言
图书试读
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