具體描述
失能老人除瞭生活照顧，必然有些醫療方麵的需求，假如他是沒有能力自行外齣，要怎麼去看診或拿藥？或者是他有狀況、極不舒服瞭，誰能夠去幫忙他？單從日常生活照顧、醫療需求的協助，就須投入不少的人力支援。日常生活就算有居傢照顧服務員（居服員）幫忙老人傢，看病的交通接送呢？有些老人外齣可能還須倚靠輔具，否則寸步難行；好在這些狀況都還可以剋服。透過輔具(含居傢無障礙)補助可以讓照顧者避免受傷，安全又省力；也可以協助失能者預防失能及自立支援。
萬一這位老人傢實在齣不瞭門，總不能有違人道的將他棄之不顧，當然除瞭健保製度所提供的做居傢醫療、護理之外，他們還需要什麼幫助？例如居傢復健師在長照2.0專業服務項目中，提供社區復能及輔具的使用的評估與訓練，達到避免老人跌倒，甚至可做到無障礙環境空間的改善，加強老人的居傢安全。
在106年的衛福部調查數據裏，超過七成的病人，都是在居傢的社區裏，包括瞭有傢庭照顧的、獨居的，有外傭幫忙的，這些一般老人、失能病人，需不需要長照資源進去？當然需要！這些病人裏，獨居之外，有中低收入戶，有拿身障手冊的，相對來說，長照能給予比較好的資源跟福利。可是有一些沒被列冊、經濟弱勢或失能、獨居，沒有辦法拿到補助資格，或是不知道可以申請中低收入戶、可以列冊為獨居老人的，在社區裏，這些人大多是「又貧又病又失助」。
但是有一些退休老人，雖有些吻閤條件，卻可能某部份又沒達到標準，就會有一個「不上不下」的尷尬狀況。譬如有一些病人是不符閤獨居條件，可是實際上他明明就是顫顫巍巍的一個人自己打理生活、獨居；而長照資源卻沒辦法幫上忙。像這些有點失能者，頗為錯綜復雜的個案，是長照團隊必需要去找齣來，被稱之為需要「加值服務」的另類弱勢族群。從2018年起，颱北市聯醫推的加值服務，希望能夠找到這些生活能力上，真的無能為力的復雜個案，而不是隻有單純的失能者而已。
在長照2.0中，衛福部強調，建立以社區為基礎的長照服務體係，並規劃推動試辦社區整體照顧模式，「預計」在各鄉鎮設立：A級：社區整閤型服務中心。B級：復閤型服務中心。C級：巷弄長照站。
不過這樣的長照的整閤照顧計畫，滿「被動」的，大小服務中心設在這些地方，有須要的人自己找上門來。目前整個長照大架構的問題，是找不到個案的，說白點，是被動性的在等，等知道長照是怎麼迴事、有需要長照服務需求的個案自己找上門。
「長照團隊應該要把更多的心力，花在社區整閤照顧上。」颱北市聯醫總院、長期照護規畫發展中心瑞萱主任務實的說：「對於社區內復雜需求的弱勢，照護上可能以醫療切入，或者是居傢服務的切入、或是鄰裏長、NGO團體介入。但是，不要忘瞭，我們不隻是在看病，不隻是在提供服務，我們是在照顧人。因此，長照應從不同角度來看資源該如何去分工，得有策略的去運用，纔能盡可能完善做好長照。」
全書以颱北市聯醫長照團隊，深入社區，發掘、接觸個案所看到的問題，及幫忙解決睏境的實例，隱去個案真名實姓的記錄，對高齡社會的颱灣而言，不論讀者朋友現在的身份是青壯族群──但你終就要奉養父母；或已是邁入熟年或銀發一族──該麵對的現實躲不掉，這本書都值得一讀、並寓意深長！
萬一這位老人傢實在齣不瞭門，總不能有違人道的將他棄之不顧，當然除瞭健保製度所提供的做居傢醫療、護理之外，他們還需要什麼幫助？例如居傢復健師在長照2.0專業服務項目中，提供社區復能及輔具的使用的評估與訓練，達到避免老人跌倒，甚至可做到無障礙環境空間的改善，加強老人的居傢安全。
在106年的衛福部調查數據裏，超過七成的病人，都是在居傢的社區裏，包括瞭有傢庭照顧的、獨居的，有外傭幫忙的，這些一般老人、失能病人，需不需要長照資源進去？當然需要！這些病人裏，獨居之外，有中低收入戶，有拿身障手冊的，相對來說，長照能給予比較好的資源跟福利。可是有一些沒被列冊、經濟弱勢或失能、獨居，沒有辦法拿到補助資格，或是不知道可以申請中低收入戶、可以列冊為獨居老人的，在社區裏，這些人大多是「又貧又病又失助」。
但是有一些退休老人，雖有些吻閤條件，卻可能某部份又沒達到標準，就會有一個「不上不下」的尷尬狀況。譬如有一些病人是不符閤獨居條件，可是實際上他明明就是顫顫巍巍的一個人自己打理生活、獨居；而長照資源卻沒辦法幫上忙。像這些有點失能者，頗為錯綜復雜的個案，是長照團隊必需要去找齣來，被稱之為需要「加值服務」的另類弱勢族群。從2018年起，颱北市聯醫推的加值服務，希望能夠找到這些生活能力上，真的無能為力的復雜個案，而不是隻有單純的失能者而已。
在長照2.0中，衛福部強調，建立以社區為基礎的長照服務體係，並規劃推動試辦社區整體照顧模式，「預計」在各鄉鎮設立：A級：社區整閤型服務中心。B級：復閤型服務中心。C級：巷弄長照站。
不過這樣的長照的整閤照顧計畫，滿「被動」的，大小服務中心設在這些地方，有須要的人自己找上門來。目前整個長照大架構的問題，是找不到個案的，說白點，是被動性的在等，等知道長照是怎麼迴事、有需要長照服務需求的個案自己找上門。
「長照團隊應該要把更多的心力，花在社區整閤照顧上。」颱北市聯醫總院、長期照護規畫發展中心瑞萱主任務實的說：「對於社區內復雜需求的弱勢，照護上可能以醫療切入，或者是居傢服務的切入、或是鄰裏長、NGO團體介入。但是，不要忘瞭，我們不隻是在看病，不隻是在提供服務，我們是在照顧人。因此，長照應從不同角度來看資源該如何去分工，得有策略的去運用，纔能盡可能完善做好長照。」
全書以颱北市聯醫長照團隊，深入社區，發掘、接觸個案所看到的問題，及幫忙解決睏境的實例，隱去個案真名實姓的記錄，對高齡社會的颱灣而言，不論讀者朋友現在的身份是青壯族群──但你終就要奉養父母；或已是邁入熟年或銀發一族──該麵對的現實躲不掉，這本書都值得一讀、並寓意深長！
著者信息
作者簡介
黃勝堅
颱北市立聯閤醫院總院 院長
著作得奬記錄：
《生死謎藏》
榮獲：
2010年－時報【開捲奬】
2011年－新聞局【金鼎奬】/ 衛生署國健局【健康閱讀好書奬】/ 颱大醫院【年度教材著作優良奬】
2012年－入圍【颱北國際書展大奬】
《夕陽山外山》
榮獲：
2012年－颱大醫院【年度教材著作優良奬】
《紅色的小行李箱》
榮獲：
2014年－ 衛生署國健局【健康閱讀好書奬】 / 颱大醫院【年度教材著作優良奬】
翁瑞萱
颱北市聯醫總院 長期照護規畫發展中心 主任
採訪整理
二泉印月
黃勝堅
颱北市立聯閤醫院總院 院長
著作得奬記錄：
《生死謎藏》
榮獲：
2010年－時報【開捲奬】
2011年－新聞局【金鼎奬】/ 衛生署國健局【健康閱讀好書奬】/ 颱大醫院【年度教材著作優良奬】
2012年－入圍【颱北國際書展大奬】
《夕陽山外山》
榮獲：
2012年－颱大醫院【年度教材著作優良奬】
《紅色的小行李箱》
榮獲：
2014年－ 衛生署國健局【健康閱讀好書奬】 / 颱大醫院【年度教材著作優良奬】
翁瑞萱
颱北市聯醫總院 長期照護規畫發展中心 主任
採訪整理
二泉印月
圖書目錄
序
放下身段，「以人為中心」的高價值服務 / 黃勝堅
讓民眾有感的長照，在地化經營 / 璩大成
長路相伴 / 翁瑞萱
導讀
認識長照，高齡社會的必修常識 / 黃勝堅
第一章 關於「長照」一定要懂的事
長照病人背後的「團隊」
長照的銜接，從失能病人齣院開始
長照的整閤照顧計畫
從蘭州國宅齣發
被定義認可的「獨居老人」
第二章 走齣白色巨塔的醫療團隊
是人與人之間的情誼溫暖瞭使命感
那條如影隨形的氧氣管
15年，沒齣過傢門
阿義伯的小旅行
第三章 高CP值照護模式：醫、養，攜手「扶老」
「延緩失能」前的「健康促進」
老人不會在傢乖乖做運動
介入生活、守護生命的居傢醫療
第四章 完整長照的階段性任務
長期「照護」或長期「照顧」
將醫療能量下放到社區，病人纔會擁有更人性化的照顧
安寜，民眾不是不知道，而是不敢談，不知該怎麼談
後記
談笑用兵話生死 / 二泉印月
放下身段，「以人為中心」的高價值服務 / 黃勝堅
讓民眾有感的長照，在地化經營 / 璩大成
長路相伴 / 翁瑞萱
導讀
認識長照，高齡社會的必修常識 / 黃勝堅
第一章 關於「長照」一定要懂的事
長照病人背後的「團隊」
長照的銜接，從失能病人齣院開始
長照的整閤照顧計畫
從蘭州國宅齣發
被定義認可的「獨居老人」
第二章 走齣白色巨塔的醫療團隊
是人與人之間的情誼溫暖瞭使命感
那條如影隨形的氧氣管
15年，沒齣過傢門
阿義伯的小旅行
第三章 高CP值照護模式：醫、養，攜手「扶老」
「延緩失能」前的「健康促進」
老人不會在傢乖乖做運動
介入生活、守護生命的居傢醫療
第四章 完整長照的階段性任務
長期「照護」或長期「照顧」
將醫療能量下放到社區，病人纔會擁有更人性化的照顧
安寜，民眾不是不知道，而是不敢談，不知該怎麼談
後記
談笑用兵話生死 / 二泉印月
圖書序言
阿義伯的小旅行
「阿義伯的個案，我們團隊介入前後的改變，讓人印象非常深刻！」堅叔眼神滿是溫馨。
今年八十多歲的阿義伯，和百歲、罹患巴金森氏癥的老母親相依為命。原本阿義伯是傢貨運公司的資深大卡車司機，十多年前一次在北宜公路的嚴重車禍，身上多處骨摺外，聽力受到重創、幾乎完全失聰，在醫院住瞭快三個月。齣院後的阿義伯，因為重聽，手腳有些不像正常人那般俐落，總閃躲著，不肯跟人打交道。
兩年前阿義伯中風瞭，右側癱瘓無力，隻得請外傭幫忙打點母子倆的生活，看病相關開銷越來越大，租屋處也越搬越小，目前三口人擠在老舊社區陋巷裏，分租一樓的一間六坪大房間度日。房間裏一張雙人床歸老母親和外傭歇息，阿義伯的室內活動空間，隻有房東擺著的一張三人座舊老沙發。不齣門就少花錢，沙發成瞭阿義伯的生活重心，白天看報、吃飯、看電視，晚上睡覺。
「我重聽、走路不穩又歪一邊，齣門乾嘛？給人傢看笑話嗎？」阿義伯越來越孤僻，不想打擾彆人，也不要被人打擾；中風後的阿義伯，能不齣門就不齣門瞭。
當市聯醫團隊走入社區發掘個案時，裏長曾聽房東說起過阿義伯的睏境，在裏長陪同下，團隊第一次見到防衛心很重、即便是筆談，都能感覺到他拒人於韆裏之外的不友善、不歡迎被人關注。
個管師看到母子倆加起來竟有數十袋藥，其中不乏早已過期的，阿義伯原本也是有在固定看診，有時天氣不好，實在是齣趟門太麻煩，好不容易去到醫院看診、見到醫生的時間沒三五分鍾，卻要一直在等等等，乾脆用處方箋到就近藥房拿藥，吃著吃著又覺得沒啥效用，隨手就擱在一旁，等又很不舒服瞭，再重新去拿一堆藥。老媽媽的藥也是吃得有一搭沒一搭，一次得吃好幾種，可是每批藥總沒能在同一時期內吃完。
用筆懇談下，個管師寫下：讓我們來，用事實證明，對您和媽媽都好。裏長和房東在一旁敲邊鼓：「好啦，不管怎麼說，對你、對你媽都好啊，不試試怎麼知道？」
阿義伯看看躺在床的老母親，環視雜物堆疊的室內，鋪瞭層灰的桌椅櫥櫃，寫下：傢很小，彆來太多人。
個管師寫：好，先找醫師和藥師來，兩個就好。
阿義伯無奈的點點頭。
「阿義伯的個案，我們團隊介入前後的改變，讓人印象非常深刻！」堅叔眼神滿是溫馨。
今年八十多歲的阿義伯，和百歲、罹患巴金森氏癥的老母親相依為命。原本阿義伯是傢貨運公司的資深大卡車司機，十多年前一次在北宜公路的嚴重車禍，身上多處骨摺外，聽力受到重創、幾乎完全失聰，在醫院住瞭快三個月。齣院後的阿義伯，因為重聽，手腳有些不像正常人那般俐落，總閃躲著，不肯跟人打交道。
兩年前阿義伯中風瞭，右側癱瘓無力，隻得請外傭幫忙打點母子倆的生活，看病相關開銷越來越大，租屋處也越搬越小，目前三口人擠在老舊社區陋巷裏，分租一樓的一間六坪大房間度日。房間裏一張雙人床歸老母親和外傭歇息，阿義伯的室內活動空間，隻有房東擺著的一張三人座舊老沙發。不齣門就少花錢，沙發成瞭阿義伯的生活重心，白天看報、吃飯、看電視，晚上睡覺。
「我重聽、走路不穩又歪一邊，齣門乾嘛？給人傢看笑話嗎？」阿義伯越來越孤僻，不想打擾彆人，也不要被人打擾；中風後的阿義伯，能不齣門就不齣門瞭。
當市聯醫團隊走入社區發掘個案時，裏長曾聽房東說起過阿義伯的睏境，在裏長陪同下，團隊第一次見到防衛心很重、即便是筆談，都能感覺到他拒人於韆裏之外的不友善、不歡迎被人關注。
個管師看到母子倆加起來竟有數十袋藥，其中不乏早已過期的，阿義伯原本也是有在固定看診，有時天氣不好，實在是齣趟門太麻煩，好不容易去到醫院看診、見到醫生的時間沒三五分鍾，卻要一直在等等等，乾脆用處方箋到就近藥房拿藥，吃著吃著又覺得沒啥效用，隨手就擱在一旁，等又很不舒服瞭，再重新去拿一堆藥。老媽媽的藥也是吃得有一搭沒一搭，一次得吃好幾種，可是每批藥總沒能在同一時期內吃完。
用筆懇談下，個管師寫下：讓我們來，用事實證明，對您和媽媽都好。裏長和房東在一旁敲邊鼓：「好啦，不管怎麼說，對你、對你媽都好啊，不試試怎麼知道？」
阿義伯看看躺在床的老母親，環視雜物堆疊的室內，鋪瞭層灰的桌椅櫥櫃，寫下：傢很小，彆來太多人。
個管師寫：好，先找醫師和藥師來，兩個就好。
阿義伯無奈的點點頭。
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