具体描述
失能老人除了生活照顾，必然有些医疗方面的需求，假如他是没有能力自行外出，要怎么去看诊或拿药？或者是他有状况、极不舒服了，谁能够去帮忙他？单从日常生活照顾、医疗需求的协助，就须投入不少的人力支援。日常生活就算有居家照顾服务员（居服员）帮忙老人家，看病的交通接送呢？有些老人外出可能还须倚靠辅具，否则寸步难行；好在这些状况都还可以克服。透过辅具(含居家无障碍)补助可以让照顾者避免受伤，安全又省力；也可以协助失能者预防失能及自立支援。
万一这位老人家实在出不了门，总不能有违人道的将他弃之不顾，当然除了健保制度所提供的做居家医疗、护理之外，他们还需要什么帮助？例如居家复健师在长照2.0专业服务项目中，提供社区复能及辅具的使用的评估与训练，达到避免老人跌倒，甚至可做到无障碍环境空间的改善，加强老人的居家安全。
在106年的卫福部调查数据里，超过七成的病人，都是在居家的社区里，包括了有家庭照顾的、独居的，有外佣帮忙的，这些一般老人、失能病人，需不需要长照资源进去？当然需要！这些病人里，独居之外，有中低收入户，有拿身障手册的，相对来说，长照能给予比较好的资源跟福利。可是有一些没被列册、经济弱势或失能、独居，没有办法拿到补助资格，或是不知道可以申请中低收入户、可以列册为独居老人的，在社区里，这些人大多是「又贫又病又失助」。
但是有一些退休老人，虽有些吻合条件，却可能某部份又没达到标准，就会有一个「不上不下」的尴尬状况。譬如有一些病人是不符合独居条件，可是实际上他明明就是颤颤巍巍的一个人自己打理生活、独居；而长照资源却没办法帮上忙。像这些有点失能者，颇为错综复杂的个案，是长照团队必需要去找出来，被称之为需要「加值服务」的另类弱势族群。从2018年起，台北市联医推的加值服务，希望能够找到这些生活能力上，真的无能为力的复杂个案，而不是只有单纯的失能者而已。
在长照2.0中，卫福部强调，建立以社区为基础的长照服务体系，并规划推动试办社区整体照顾模式，「预计」在各乡镇设立：A级：社区整合型服务中心。B级：复合型服务中心。C级：巷弄长照站。
不过这样的长照的整合照顾计画，满「被动」的，大小服务中心设在这些地方，有须要的人自己找上门来。目前整个长照大架构的问题，是找不到个案的，说白点，是被动性的在等，等知道长照是怎么回事、有需要长照服务需求的个案自己找上门。
「长照团队应该要把更多的心力，花在社区整合照顾上。」台北市联医总院、长期照护规画发展中心瑞萱主任务实的说：「对于社区内复杂需求的弱势，照护上可能以医疗切入，或者是居家服务的切入、或是邻里长、NGO团体介入。但是，不要忘了，我们不只是在看病，不只是在提供服务，我们是在照顾人。因此，长照应从不同角度来看资源该如何去分工，得有策略的去运用，才能尽可能完善做好长照。」
全书以台北市联医长照团队，深入社区，发掘、接触个案所看到的问题，及帮忙解决困境的实例，隐去个案真名实姓的记录，对高龄社会的台湾而言，不论读者朋友现在的身份是青壮族群──但你终就要奉养父母；或已是迈入熟年或银发一族──该面对的现实躲不掉，这本书都值得一读、并寓意深长！
万一这位老人家实在出不了门，总不能有违人道的将他弃之不顾，当然除了健保制度所提供的做居家医疗、护理之外，他们还需要什么帮助？例如居家复健师在长照2.0专业服务项目中，提供社区复能及辅具的使用的评估与训练，达到避免老人跌倒，甚至可做到无障碍环境空间的改善，加强老人的居家安全。
在106年的卫福部调查数据里，超过七成的病人，都是在居家的社区里，包括了有家庭照顾的、独居的，有外佣帮忙的，这些一般老人、失能病人，需不需要长照资源进去？当然需要！这些病人里，独居之外，有中低收入户，有拿身障手册的，相对来说，长照能给予比较好的资源跟福利。可是有一些没被列册、经济弱势或失能、独居，没有办法拿到补助资格，或是不知道可以申请中低收入户、可以列册为独居老人的，在社区里，这些人大多是「又贫又病又失助」。
但是有一些退休老人，虽有些吻合条件，却可能某部份又没达到标准，就会有一个「不上不下」的尴尬状况。譬如有一些病人是不符合独居条件，可是实际上他明明就是颤颤巍巍的一个人自己打理生活、独居；而长照资源却没办法帮上忙。像这些有点失能者，颇为错综复杂的个案，是长照团队必需要去找出来，被称之为需要「加值服务」的另类弱势族群。从2018年起，台北市联医推的加值服务，希望能够找到这些生活能力上，真的无能为力的复杂个案，而不是只有单纯的失能者而已。
在长照2.0中，卫福部强调，建立以社区为基础的长照服务体系，并规划推动试办社区整体照顾模式，「预计」在各乡镇设立：A级：社区整合型服务中心。B级：复合型服务中心。C级：巷弄长照站。
不过这样的长照的整合照顾计画，满「被动」的，大小服务中心设在这些地方，有须要的人自己找上门来。目前整个长照大架构的问题，是找不到个案的，说白点，是被动性的在等，等知道长照是怎么回事、有需要长照服务需求的个案自己找上门。
「长照团队应该要把更多的心力，花在社区整合照顾上。」台北市联医总院、长期照护规画发展中心瑞萱主任务实的说：「对于社区内复杂需求的弱势，照护上可能以医疗切入，或者是居家服务的切入、或是邻里长、NGO团体介入。但是，不要忘了，我们不只是在看病，不只是在提供服务，我们是在照顾人。因此，长照应从不同角度来看资源该如何去分工，得有策略的去运用，才能尽可能完善做好长照。」
全书以台北市联医长照团队，深入社区，发掘、接触个案所看到的问题，及帮忙解决困境的实例，隐去个案真名实姓的记录，对高龄社会的台湾而言，不论读者朋友现在的身份是青壮族群──但你终就要奉养父母；或已是迈入熟年或银发一族──该面对的现实躲不掉，这本书都值得一读、并寓意深长！
著者信息
作者简介
黄胜坚
台北市立联合医院总院 院长
着作得奖记录：
《生死谜藏》
荣获：
2010年－时报【开卷奖】
2011年－新闻局【金鼎奖】/ 卫生署国健局【健康阅读好书奖】/ 台大医院【年度教材着作优良奖】
2012年－入围【台北国际书展大奖】
《夕阳山外山》
荣获：
2012年－台大医院【年度教材着作优良奖】
《红色的小行李箱》
荣获：
2014年－ 卫生署国健局【健康阅读好书奖】 / 台大医院【年度教材着作优良奖】
翁瑞萱
台北市联医总院 长期照护规画发展中心 主任
採访整理
二泉印月
黄胜坚
台北市立联合医院总院 院长
着作得奖记录：
《生死谜藏》
荣获：
2010年－时报【开卷奖】
2011年－新闻局【金鼎奖】/ 卫生署国健局【健康阅读好书奖】/ 台大医院【年度教材着作优良奖】
2012年－入围【台北国际书展大奖】
《夕阳山外山》
荣获：
2012年－台大医院【年度教材着作优良奖】
《红色的小行李箱》
荣获：
2014年－ 卫生署国健局【健康阅读好书奖】 / 台大医院【年度教材着作优良奖】
翁瑞萱
台北市联医总院 长期照护规画发展中心 主任
採访整理
二泉印月
图书目录
序
放下身段，「以人为中心」的高价值服务 / 黄胜坚
让民众有感的长照，在地化经营 / 璩大成
长路相伴 / 翁瑞萱
导读
认识长照，高龄社会的必修常识 / 黄胜坚
第一章 关于「长照」一定要懂的事
长照病人背后的「团队」
长照的衔接，从失能病人出院开始
长照的整合照顾计画
从兰州国宅出发
被定义认可的「独居老人」
第二章 走出白色巨塔的医疗团队
是人与人之间的情谊温暖了使命感
那条如影随形的氧气管
15年，没出过家门
阿义伯的小旅行
第三章 高CP值照护模式：医、养，携手「扶老」
「延缓失能」前的「健康促进」
老人不会在家乖乖做运动
介入生活、守护生命的居家医疗
第四章 完整长照的阶段性任务
长期「照护」或长期「照顾」
将医疗能量下放到社区，病人才会拥有更人性化的照顾
安宁，民众不是不知道，而是不敢谈，不知该怎么谈
后记
谈笑用兵话生死 / 二泉印月
放下身段，「以人为中心」的高价值服务 / 黄胜坚
让民众有感的长照，在地化经营 / 璩大成
长路相伴 / 翁瑞萱
导读
认识长照，高龄社会的必修常识 / 黄胜坚
第一章 关于「长照」一定要懂的事
长照病人背后的「团队」
长照的衔接，从失能病人出院开始
长照的整合照顾计画
从兰州国宅出发
被定义认可的「独居老人」
第二章 走出白色巨塔的医疗团队
是人与人之间的情谊温暖了使命感
那条如影随形的氧气管
15年，没出过家门
阿义伯的小旅行
第三章 高CP值照护模式：医、养，携手「扶老」
「延缓失能」前的「健康促进」
老人不会在家乖乖做运动
介入生活、守护生命的居家医疗
第四章 完整长照的阶段性任务
长期「照护」或长期「照顾」
将医疗能量下放到社区，病人才会拥有更人性化的照顾
安宁，民众不是不知道，而是不敢谈，不知该怎么谈
后记
谈笑用兵话生死 / 二泉印月
图书序言
导读
认识长照，高龄社会的必修常识
黄胜坚
由不得人作主的高龄社会，伴随年龄增长，人老后的多重慢性病与功能障碍，不仅是家庭成员的责任负担，也是国家社会的重要民生议题。少子化让家户规模与结构改变，使得家庭照顾能力越见薄弱，能够照顾自家人的人力已大不如前，在家庭照顾功能渐趋式微下，亟需国家的支持机制介入。
长照法基本上对民众的「身分别」是有不同的划分，列册的身心障碍者、低收入户、中低收入户，会受到社政单位的关注。而不符社政补助条件、却有照护需求的家庭，极大部分被归属在「一般户」；他们年轻力壮时，多半是能自给自足、能有余裕生活的中产阶级，但时至今日，景气逼人成为「消失的中产阶级」一员。在贫富差距日见悬殊的时下，新贫老人身不由己⋯⋯但他们却被当政者视若无睹对待！
这群新贫老人，有帮忙的需求、但因身分门槛不上不下、或碍于自尊、或是怕麻烦别人，内化了「不好意思表达」或者根本「不知该如何表达」他们的需求，但这样并不代表他们真的如政府「想当然耳」的界定，认为是可以自行照顾老来生活、没多大问题的「一般户」。
非列册的独居长者、或未达中低收标准的老人们，不符合享有政府资源补助的资格，但他们明明就属于弱势族群，有需求，却不知该如何是好？多数老人的慢性病经常不只一种，使得老人面临多重慢性病，造成更大的身心负担；而我们的医疗体系，也未对多重慢性病老人提供有效的医疗整合性照护。
国民健康署2011 年「中老年身心社会生活状况长期追踪调查」显示：81.8% 的老人自述至少罹患一种慢性疾病，65 岁以上老年人，平均罹患2.6种慢性病，年龄越高则疾病项目也越多。
2010 年「国民长期照护需要」调查结果，全国平均失能率为2.98%，随着年龄增加，失能率也不断增高，其中65-74 岁失能率为7.29%，75-84 岁为20.44%，85 岁以上达48.58%，失能人口将伴随高龄化社会而急遽增加，卫福部推估台湾失能人口将于2025 年突破百万人。
高龄化、少子化，让传统家庭结构受到冲击，家庭成员数逐年减少，传统大家庭所能发挥的自助、互助逐渐萎缩，家庭所能提供的照护功能已大不如前，成年人必须面对更大的扶养儿女及高龄长辈的责任与压力。如果家中出现失能者，照顾责任直接冲击家庭的经济与时间支配，为了照顾失能家人，不仅是照顾者的经济与时间受到影响，台湾整体的劳动力也将被波及。
长照2.0 正式上路后，估计全台湾需要六万名以上的照顾服务员，但至今真正投入产业的人力只有一万多名，更何况还有层层申请流程要走公文。长照申请过程，须经过长期照顾管理中心的照顾管理专员（简称照专）评估，照专一个人约照顾250位个案，等到评估后需再送交给长照A 级中心，由个案管理师进行服务内容组合，再经照管中心确认后，才可以进行服务的派案。整个标准流程从评估、审核、到派案，长照专业人员可以到个案家服务的时间，大约是申请后14-20 个工作天左右。
能的个案中若同时有生活与医疗需求，即是「医养结合」需求者，约占60%-70%，而现今的健保政策，并未评估长照需求，且在过度分科情况下病人及家属缺乏社区长照概念的谘询、对生命识能也不足；万一个案同时属失能或经济弱势时，长照复杂的程度对他们而言更陌生。
针对被社会遗忘的角落，有许多符合列册条件但却未被列册的社区弱势者，他们有照护需求，但未被发掘，好不容易可经由长照支援，却因为申请评估耗时、流程繁琐、服务对个案而言，资源分散等等因素，造成个案无法获得即时照顾，杯水车薪无法满足需求，在在显示医疗与长照是处于分裂状态，进而造成照顾品质不如预期。
长照的推行，是为了在高龄社会后，老人家能在他熟悉的地方、社区，安心的老化，从而提供支持家庭、社区、到住宿式照顾机构的多元「连续服务」。但不知是否因宣传深广度不足，与民众对长照的认知落差不小，希望透过这本书，能让大家对长照多些了解。老来的生活，特别是健康，本钱真的要从年轻就积攒，自己的健康自己要负最大的责任，否则到头来，不论是医疗团队、甚至国家政策执行，都对你帮忙有限！在看这本书的同时，也请顺便检视一下自己的个人健康管理吧！
认识长照，高龄社会的必修常识
黄胜坚
由不得人作主的高龄社会，伴随年龄增长，人老后的多重慢性病与功能障碍，不仅是家庭成员的责任负担，也是国家社会的重要民生议题。少子化让家户规模与结构改变，使得家庭照顾能力越见薄弱，能够照顾自家人的人力已大不如前，在家庭照顾功能渐趋式微下，亟需国家的支持机制介入。
长照法基本上对民众的「身分别」是有不同的划分，列册的身心障碍者、低收入户、中低收入户，会受到社政单位的关注。而不符社政补助条件、却有照护需求的家庭，极大部分被归属在「一般户」；他们年轻力壮时，多半是能自给自足、能有余裕生活的中产阶级，但时至今日，景气逼人成为「消失的中产阶级」一员。在贫富差距日见悬殊的时下，新贫老人身不由己⋯⋯但他们却被当政者视若无睹对待！
这群新贫老人，有帮忙的需求、但因身分门槛不上不下、或碍于自尊、或是怕麻烦别人，内化了「不好意思表达」或者根本「不知该如何表达」他们的需求，但这样并不代表他们真的如政府「想当然耳」的界定，认为是可以自行照顾老来生活、没多大问题的「一般户」。
非列册的独居长者、或未达中低收标准的老人们，不符合享有政府资源补助的资格，但他们明明就属于弱势族群，有需求，却不知该如何是好？多数老人的慢性病经常不只一种，使得老人面临多重慢性病，造成更大的身心负担；而我们的医疗体系，也未对多重慢性病老人提供有效的医疗整合性照护。
国民健康署2011 年「中老年身心社会生活状况长期追踪调查」显示：81.8% 的老人自述至少罹患一种慢性疾病，65 岁以上老年人，平均罹患2.6种慢性病，年龄越高则疾病项目也越多。
2010 年「国民长期照护需要」调查结果，全国平均失能率为2.98%，随着年龄增加，失能率也不断增高，其中65-74 岁失能率为7.29%，75-84 岁为20.44%，85 岁以上达48.58%，失能人口将伴随高龄化社会而急遽增加，卫福部推估台湾失能人口将于2025 年突破百万人。
高龄化、少子化，让传统家庭结构受到冲击，家庭成员数逐年减少，传统大家庭所能发挥的自助、互助逐渐萎缩，家庭所能提供的照护功能已大不如前，成年人必须面对更大的扶养儿女及高龄长辈的责任与压力。如果家中出现失能者，照顾责任直接冲击家庭的经济与时间支配，为了照顾失能家人，不仅是照顾者的经济与时间受到影响，台湾整体的劳动力也将被波及。
长照2.0 正式上路后，估计全台湾需要六万名以上的照顾服务员，但至今真正投入产业的人力只有一万多名，更何况还有层层申请流程要走公文。长照申请过程，须经过长期照顾管理中心的照顾管理专员（简称照专）评估，照专一个人约照顾250位个案，等到评估后需再送交给长照A 级中心，由个案管理师进行服务内容组合，再经照管中心确认后，才可以进行服务的派案。整个标准流程从评估、审核、到派案，长照专业人员可以到个案家服务的时间，大约是申请后14-20 个工作天左右。
能的个案中若同时有生活与医疗需求，即是「医养结合」需求者，约占60%-70%，而现今的健保政策，并未评估长照需求，且在过度分科情况下病人及家属缺乏社区长照概念的谘询、对生命识能也不足；万一个案同时属失能或经济弱势时，长照复杂的程度对他们而言更陌生。
针对被社会遗忘的角落，有许多符合列册条件但却未被列册的社区弱势者，他们有照护需求，但未被发掘，好不容易可经由长照支援，却因为申请评估耗时、流程繁琐、服务对个案而言，资源分散等等因素，造成个案无法获得即时照顾，杯水车薪无法满足需求，在在显示医疗与长照是处于分裂状态，进而造成照顾品质不如预期。
长照的推行，是为了在高龄社会后，老人家能在他熟悉的地方、社区，安心的老化，从而提供支持家庭、社区、到住宿式照顾机构的多元「连续服务」。但不知是否因宣传深广度不足，与民众对长照的认知落差不小，希望透过这本书，能让大家对长照多些了解。老来的生活，特别是健康，本钱真的要从年轻就积攒，自己的健康自己要负最大的责任，否则到头来，不论是医疗团队、甚至国家政策执行，都对你帮忙有限！在看这本书的同时，也请顺便检视一下自己的个人健康管理吧！
图书试读
阿义伯的小旅行
「阿义伯的个案，我们团队介入前后的改变，让人印象非常深刻！」坚叔眼神满是温馨。
今年八十多岁的阿义伯，和百岁、罹患巴金森氏症的老母亲相依为命。原本阿义伯是家货运公司的资深大卡车司机，十多年前一次在北宜公路的严重车祸，身上多处骨折外，听力受到重创、几乎完全失聪，在医院住了快三个月。出院后的阿义伯，因为重听，手脚有些不像正常人那般俐落，总闪躲着，不肯跟人打交道。
两年前阿义伯中风了，右侧瘫痪无力，只得请外佣帮忙打点母子俩的生活，看病相关开销越来越大，租屋处也越搬越小，目前三口人挤在老旧社区陋巷里，分租一楼的一间六坪大房间度日。房间里一张双人床归老母亲和外佣歇息，阿义伯的室内活动空间，只有房东摆着的一张三人座旧老沙发。不出门就少花钱，沙发成了阿义伯的生活重心，白天看报、吃饭、看电视，晚上睡觉。
「我重听、走路不稳又歪一边，出门干嘛？给人家看笑话吗？」阿义伯越来越孤僻，不想打扰别人，也不要被人打扰；中风后的阿义伯，能不出门就不出门了。
当市联医团队走入社区发掘个案时，里长曾听房东说起过阿义伯的困境，在里长陪同下，团队第一次见到防卫心很重、即便是笔谈，都能感觉到他拒人于千里之外的不友善、不欢迎被人关注。
个管师看到母子俩加起来竟有数十袋药，其中不乏早已过期的，阿义伯原本也是有在固定看诊，有时天气不好，实在是出趟门太麻烦，好不容易去到医院看诊、见到医生的时间没三五分钟，却要一直在等等等，干脆用处方笺到就近药房拿药，吃着吃着又觉得没啥效用，随手就搁在一旁，等又很不舒服了，再重新去拿一堆药。老妈妈的药也是吃得有一搭没一搭，一次得吃好几种，可是每批药总没能在同一时期内吃完。
用笔恳谈下，个管师写下：让我们来，用事实证明，对您和妈妈都好。里长和房东在一旁敲边鼓：「好啦，不管怎么说，对你、对你妈都好啊，不试试怎么知道？」
阿义伯看看躺在床的老母亲，环视杂物堆叠的室内，铺了层灰的桌椅橱柜，写下：家很小，别来太多人。
个管师写：好，先找医师和药师来，两个就好。
阿义伯无奈的点点头。
「阿义伯的个案，我们团队介入前后的改变，让人印象非常深刻！」坚叔眼神满是温馨。
今年八十多岁的阿义伯，和百岁、罹患巴金森氏症的老母亲相依为命。原本阿义伯是家货运公司的资深大卡车司机，十多年前一次在北宜公路的严重车祸，身上多处骨折外，听力受到重创、几乎完全失聪，在医院住了快三个月。出院后的阿义伯，因为重听，手脚有些不像正常人那般俐落，总闪躲着，不肯跟人打交道。
两年前阿义伯中风了，右侧瘫痪无力，只得请外佣帮忙打点母子俩的生活，看病相关开销越来越大，租屋处也越搬越小，目前三口人挤在老旧社区陋巷里，分租一楼的一间六坪大房间度日。房间里一张双人床归老母亲和外佣歇息，阿义伯的室内活动空间，只有房东摆着的一张三人座旧老沙发。不出门就少花钱，沙发成了阿义伯的生活重心，白天看报、吃饭、看电视，晚上睡觉。
「我重听、走路不稳又歪一边，出门干嘛？给人家看笑话吗？」阿义伯越来越孤僻，不想打扰别人，也不要被人打扰；中风后的阿义伯，能不出门就不出门了。
当市联医团队走入社区发掘个案时，里长曾听房东说起过阿义伯的困境，在里长陪同下，团队第一次见到防卫心很重、即便是笔谈，都能感觉到他拒人于千里之外的不友善、不欢迎被人关注。
个管师看到母子俩加起来竟有数十袋药，其中不乏早已过期的，阿义伯原本也是有在固定看诊，有时天气不好，实在是出趟门太麻烦，好不容易去到医院看诊、见到医生的时间没三五分钟，却要一直在等等等，干脆用处方笺到就近药房拿药，吃着吃着又觉得没啥效用，随手就搁在一旁，等又很不舒服了，再重新去拿一堆药。老妈妈的药也是吃得有一搭没一搭，一次得吃好几种，可是每批药总没能在同一时期内吃完。
用笔恳谈下，个管师写下：让我们来，用事实证明，对您和妈妈都好。里长和房东在一旁敲边鼓：「好啦，不管怎么说，对你、对你妈都好啊，不试试怎么知道？」
阿义伯看看躺在床的老母亲，环视杂物堆叠的室内，铺了层灰的桌椅橱柜，写下：家很小，别来太多人。
个管师写：好，先找医师和药师来，两个就好。
阿义伯无奈的点点头。
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