推荐序 我们谈到公共卫生,通常想到国内问题,诸如食安、流行病、菸害控制等。比较没有被国人讨论的是公共卫生的国际议题。由国际层面而言,公共卫生的探讨角度不同;广的来说,包括健康权(属人权议题的范畴)及全球卫生正义(涉及弱势国家健康资源缺乏问题)等;具体来说,包括如何对各项公卫议题制定国际规范,以及如何进行公卫的国际合作等。很难得,在国际上有一本全球卫生议题的巨作“Global Health Law”的出版,也非常高兴看到这本书正式翻译成中文,在台出版。这让我看到国内学界及出版界的慧眼,体认到这本书重要性。
本书是从国际层面,探讨现今全球治理下,所产生的问题,包括对全球卫生的危害,需要全球共同採取合作与一致行动,以及必须建立国际卫生规范的原因(本书第1章至第3章);现今全球公共卫生治理机构(特别是世界卫生组织)的运作所面临的各项挑战,以及与NGO甚至部分营利机构建立全球卫生伙伴关系的必要(本书第4章及第5章);流行病及菸草有效控制的特殊问题(本书第6章及第7章);健康权(特别是弱势国家人民的健康权)的保障(本书第8章);国际贸易与智慧财产权所涉及的公共卫生议题(本书第9章);爱滋病消除所涉及的安全、贸易、智慧产权、文化、政治等问题(本书第10章);卫生工作者国际迁徙所产生的不正义问题(本书第11章);大流行性流感的案例研究及其对机制建立的反思(本书第12章);非传性疾染病(慢性病)所带来的危机与处理机制(本书第13章);健康全球治理所应具有的正义内涵及应有的法律架构(本书第14章)。
阅读本书,很容易感受作者Lawrence O. Gostin教授,对弱势国家与弱势族群充满关怀。这位全球卫生法先驱所倡议的全球卫生治理与全球卫生法,以健康权及卫生正义作为核心内涵与指导准则,很有启发性。国际机制上,如果对弱势国家的公共卫生以及弱势者的健康有较为周全的照顾,则国际卫生问题已经解决了一大半。这本书对于公共卫生领域的实务界与学界,提供完整的架构,使其可以从较宏观的角度,了解及反思现行国际的机制。此外,其所探讨的诸多个别的公卫议题,也对国内的公共卫生治理,有指导的作用。
本书的译者刘汗曦先生是Gostin教授的学生,学经历丰富,同时具有法律与公共卫生的背景,目前是阳明大学公共卫生研究所博士生。是非常难得的人才,也是以精确的中文翻译,传达Gostin教授理念的最佳人选。
罗昌发
2017年10月
推荐序 全球健康治理〔global health governance,Lawrence O. Gostin教授在本书中採用「健康的全球治理」(global governance for health, GGH)作为不同取径〕在国际交流与贸易日渐频繁、世界组织结构之变迁与互动愈趋复杂之情形下,因人类健康影响因素变化,而面临越来越多之困境与挑战,包括卫生资源短缺、卫生议题设定偏差、缺乏领导力及问责性(accountability)、计画成效评估不易等问题,导致健康危害(ill-health)与健康不平等(health inequality)等健康人权(human rights to health)侵害状态一直无法改善。
为有效处理此复杂且远非单一国家可独自处理的全球议题,近年来全球卫生法(Global Health Law)广受国际社会与学界重视。而Gostin教授(美国乔治城大学O’Neill Institute for National and Global Health Law创办人暨中心主任、美国国家癌症谘询委员会委员、世界卫生组织公共卫生法暨人权协调中心主任,并受世界卫生组织总干事任命担任多项重要职务)作为此新兴国际法领域之重要倡议者(同时亦为公共卫生法之杰出学者),对于如何利用法律作为工具,重新建构全球健康治理之基本框架与规范,有精辟、深入且全面的见解;而其所主张之「全球卫生框架公约」(Framework Convention on Global Health, FCGH),跳脱传统聚焦于微观健康议题之讨论方式,改由宏观角度理解全球健康治理发展之尝试,更是重塑全球卫生法体系架构之重要理论。
就公共卫生法而言,因其宏观且内涵多元之特色,往往使得相关法律议题具有复杂性与前瞻性,亦使得公共卫生法逐渐从传统法律规范(如民法、刑法)之副产品,逐渐发展成为一套具完整独立理论体系之法律专业学门;而全球卫生法纳入更为复杂之国际关系、跨国贸易、健康人权、全球正义等要素,其理论论证与政策实践之难度自可想见。
本书为Gostin教授在全球卫生法领域的集大成重要着作,其深入浅出并搭配具体实例之介绍方式,不仅能使读者一窥全球卫生法之框架与内涵,亦可在Gostin教授所建构之体系化、条理化架构下重新思考全球健康治理之困境与可能解方。本书首先展示全球健康问题恶化(如健康不平等、传染性疾病跨国传播、健康与贸易冲突)与既有全球卫生机构效率不彰等问题,并借此带出全球健康治理下之多样议题(如传染性疾病防治、菸草控制、健康人权、药品智慧财产权)与国际法规范之链结,进一步驱策发想全球卫生正义(global health justice)实现之基础问题。
作为全球卫生法学研究之后进,虽有机会多次亲炙Gostin教授之学说并与其讨论,但每次阅读本书,仍能从其广泛且系统性的论述中有不同之感想与收获,包括如何在全球健康治理架构下,透过条约或协议之国际法形式,确保健康人权促进之财源与经费、界定国家保障健康人权之责任、调整全球健康治理之安排、建构全球卫生正义体系。而Gostin教授谦逊之态度与渊博之法学素养,与其将健康哲学充分融入生活的态度(脑海中仍能浮现其活力充沛、饮食节制且喜爱绿茶的形象),更是令人折服。相信本书的出版,除能提供国内全球卫生法研究之重要素材,亦能使社会更加认识这位全球卫生法巨擘。
吴全峰
2017年10月
Preface The world faces deep and complex health hazards that urgently require innovative solutions. Infectious diseases have devastated the planet since time immemorial, from ancient diseases such as smallpox, leprosy, and tuberculosis to more recent plagues such as HIV/AIDS, hemorrhagic fevers (e.g., Ebola) and mosquito-borne infections (e.g., malaria, dengue, and Zika). While modern science and medicine have made great strides in preventing and treating infectious disease, the world is experiencing a menacing threat of antimicrobial resistant organisms that threaten to unravel many of the scientific gains. At the same time, global climate change is exacerbating health risks of every kind.
Fast moving pathogens such as novel influenzas, SARS, and Middle Eastern Respiratory Syndrome (MERS) pose major risks to global health security. The recent epidemics of Ebola in West Africa and Zika in the Americas underscore the human, social, and economic hazards posed by novel infections in a highly globalized world. Asia, in particular, remains uniquely vulnerable to infectious diseases stemming from highly concentrated populations and intense animal/human interchange. There is, for example, the ever-present threat of a large outbreak of novel avian or human influenza.
In the last decades, many regions of the globe have experienced an epidemiologic transition to non-communicable diseases (NCDs), such as cancer, cardiovascular disease, diabetes, and respiratory disease. There are common risk factors that have spread rapidly due to the forces of globalization, multinational corporations, and the harmonization of culture and lifestyles. Poor diets and sedentary lifestyles have led to overweight and obesity, while tobacco use has posed unique risks to smokers. Many of these unhealthy lifestyle risks were once heavily concentrated in higher-income Western countries. But like infectious diseases, these risk factors have spread throughout Asia, as well as in every corner of the earth. High fat/high calorie diets, sedentary lifestyles, and tobacco use has rapidly expanded in middle-income countries such as Brazil, China, India, and South Africa.
Injuries also result in an enormous burden of disability and early death. Crushing injuries result from road crashes, as well as hazardous conditions at work and at home. Unsafe conditions are especially evident in low- and middle-income countries, with megacities in Asia and the Indian sub-continent experiencing horrific rates of traffic fatalities. We often refer to injuries as “accidents,” but in fact they are among the most preventable risks. There are highly effective public health strategies to ameliorate the risk of injuries from all causes.
We like to think that the answer to these complex health challenges lies in the realm of science and medicine. If only scientists could discover vaccines and cures, and if only there were universal health coverage, meaning medical and nursing care. While healthcare services are vital for human wellbeing, there is so much more we can, and must, do to ensure a healthy and safe population. Public health laws and “good governance” for health are vital ingredients.
When the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ranked the top 10 public health achievements of the 20th century, law had played a vital role in all of them, ranging from vaccinations, tobacco control and safer foods to motor vehicle and workplace safety. Recently, I co-authored a World Health Organization Report entitled, Advancing the Right to Health: The Vital Role of Law. That report documented innovative legislation and regulations from around the world that had significant impacts on the public’s health and safety. Innovative laws that incentivize healthy lifestyles and regulate corporations to provide healthier products. And laws also can structure the built environment for the public good, such as safer cars and roads, walking and bike paths, and parks and playgrounds.
Legal interventions often take place at the national level, but global governance for health is equally important. The world needs well-functioning international institutions such as the World Health Organization and public/private partnerships such as the GAVI Alliance and the Global Fund. We saw the result of poor governance during the Ebola epidemic where WHO and other multilateral organizations proved ineffective in partnering with vulnerable West African states to bring an outbreak under control. International normative instruments can create standards for countries, such as the Framework Convention on Tobacco Control and the International Health Regulations. Global institutions beyond health also have major impacts on health outcomes, such as the World Trade Organization, the Food and Agriculture Organization, and United Nations agencies such as the UN High Commissioner for Refugees.
Higher-income countries also have a duty to provide technical and financial assistance to build healthier and safer populations everywhere. The United States, for example, launched the President’s Emergency Program on AIDS Relief (PEPFAR), which transformed the fight against HIV/AIDS in Africa. Today, more than 10 million people in Africa are being treated with anti-retroviral medication. China, recently announced its Belt and Road initiative—a USD$1 trillion investment in infrastructure, building a modern-day Silk Road. This could become a transformative moment in international development assistance.
Robust defense of human rights and freedoms – at the national and international level – is essential. Human rights include social and economic rights such as the rights to health, life, and a clean environment. But human rights also include civil and political rights: freedom of expression, strong civil society, transparency, and accountability. Thus, “good governance for global health” requires systems that guarantee human rights and freedoms, and which hold public actors to account.
My book, Global Health Law, aims to describe in careful detail the systems of law, regulation, and governance that can create healthier and safer societies. I offer of a vision of “global health with justice,” believing that we need to fight for healthy and safe populations, while paying particular attention to the most vulnerable people—for example, the poor, girls and women, religious/ethnic/and sexual minorities, and persons with mental or physical disabilities. Justice is the animating feature of law, requiring a fair distribution of the benefits of good health to every human being in all corners of the globe. Focusing not just on health care, but also on public health and the socio-economic determinants of health, I argue that law, good governance, and human rights can transform the world.
I dedicate this Traditional Chinese translation of my book to all the passionate advocates for health and justice, and to the scholars that illuminate our understanding of innovative solutions. I would like to particularly thank a number of my colleagues who were instrumental in publishing this traditional Chinese edition of my Global Health Law book. Professor Hsiu-I Yang (National Yang-Ming University), a highly distinguished scholar, worked to secure an agreement with Angle Publishing. She also kindly served as the reviewer for this translation of my book. I am particularly indebted to Han-Hsi Indy Liu, who did such a superb job in translating my book. Indy is my wonderful SJD student at Georgetown University Law Center, who will make a great impact on the world in the course of his career. Finally, I want to graciously thank Justice Chang-fa Lo and Dr. Chuan-Feng Wu for writing the Foreword to my book. It is a great honor to have such two preeminent thinkers write this Foreword. I am deeply privileged to have the friendship of all these global health leaders.
Lawrence O. Gostin
October 2017
序言 当前世界正面临更险峻与复杂的卫生危害,而急需创新的解决方案。传染性疾病自古以来就肆虐着这个星球,从古老的疾病如天花、痲疯病、肺结核,到近来的疫情如爱滋病、出血热(如伊波拉病毒)、病媒蚊传染病(如疟疾、登革热与兹卡病毒)。虽然当代科学与医学已在预防与治疗传染性疾病上,有着卓越的进步,但这个世界仍面临抗药性生物体的严重威胁。与此同时,全球气候变迁也在各个方面上,加剧卫生的风险。
例如新型流感、严重急性唿吸道症候群以及中东唿吸症候群等快速演变的病原体,正对全球卫生安全带来重大的风险。对于当前高度全球化的世界来说,近期爆发在西非的伊波拉病毒与美洲地区的兹卡病毒,则无疑地是再次强调了新型传染性疾病对于人类、社会与经济会带来的危害。特别是在亚洲这样的地区,因为人口的高度集中及频繁的人畜互动,使其特别容易遭到传染性疾病的冲击。其中包括了例如新型禽流感或人类流感疫情爆发,这样持续存在的卫生威胁。
在过去的几十年间,全球许多地区则是经历了一个在疾病流行上,转向癌症、心血管疾病、糖尿病与唿吸系统疾病等非传染性疾病之改变。有许多共同的危险因子,由于全球化、跨国企业、文化与生活形态融合之力量推动,而快速的传播散佈。糟糕的饮食与缺乏运动的生活形态是造成过重与肥胖的原因,而菸草使用则是给吸菸者带来特别高的风险。许多这些不健康生活形态所带来的风险,在过去是高度集中在高所得的西方国家。但如同传染性疾病一般,这些危险因子也已经散佈到亚洲以及世界各地的每个角落中。高脂肪/高热量的饮食、欠缺运动的生活形态、菸草使用等,已快速地扩散到例如巴西、中国、印度与南非等中等所得国家之中。
同时,意外伤害也造成大量的失能与早逝。道路上的交通意外如同工作场所与家中的危险环境一样,都会造成意外伤害。不安全的环境条件在低所得与中等所得国家中特别明显,例如许多的亚洲大城市与印度次大陆上,所经历的可怕交通意外死亡率。我们常将这些伤害归于「意外」,但事实上它们是最能够避免的风险。有许多相当有效的公共卫生策略,能够在各个面向上改善这些会造成伤害的风险。
我们喜欢认为科学与医学能为所有这些复杂的卫生挑战提供答案。换言之,只要科学家能够发明疫苗与治疗药物,并且只要能够拥有医疗与护理照护的全民健保制度,问题就能解决。虽然医疗照护对于人类福祉来说是至关重要,但想确保一个健康与安全的人口,还有太多是我们可以且必须要做的事情。这当中,公共卫生法以及健康的「良好治理」都是关键的要素。当美国疾病控制与预防中心(CDC)就20世纪最重要的10项公共卫生成就来进行排名,其中无论是疫苗、菸草控制、更安全的食物与机动车辆等项目,法律均在其中扮演关键角色。近来我参与撰写一份名为「增进健康权:法治的关键角色」(Advancing the Right to Health: The Vital Role of Law)的世界卫生组织报告书。该报告书列出全球各地许多对于公众健康与安全有重要影响的创新法律与规范。创新的法律为健康生活形态提供诱因并且规范企业生产更健康的产品。法律同时也可以建构一个能为大众提供福祉的建成环境,例如更安全的车辆与道路、散步小径与自行车道、公园与户外游戏区。
法律干预措施通常施行在国家层级上,但健康的全球治理(global governance for health)却是一样重要。这个世界需要如世界卫生组织(WHO)一样功能良好的国际机构,也需要如全球疫苗免疫联盟(GAVI Alliance)以及全球基金(Global Fund)这样的公-私伙伴关系(public/private partnerships)。非洲西部的伊波拉病毒疫情爆发,让我们见识到了糟糕治理的后果,当时世界卫生组织与其他国际组织在与脆弱的西非国家合作来控制疫情一事上,可说是效率不彰。例如菸草控制框架公约(the Framework Convention on Tobacco Control)与国际卫生条例(the International Health Regulations)这样的国际规范工具,为各国创造了一个遵行的标准。而卫生部门以外的全球机构,例如世界贸易组织(WTO)、粮农组织(FAO)与联合国难民署(the UN High Commissioner for Refugees)等联合国旗下机构,都能对于健康结果带来重要的影响。
较高所得国家有义务提供技术与经济上的援助,在各地建构一个更健康与更安全的人口环境。举例来说,美国所提出的总统防治爱滋病紧急救援计画(PEPFAR)就改变了非洲对抗爱滋病的情况。在今日,非洲有超过1千万人接受抗反转录病毒药物的治疗。中国则是宣布其一带一路计画,一个将投入10兆美元在基础建设上的投资,以建构当代丝路。这将可能对于世界发展援助带来一个新的转变时刻。
在国家与国际层级上,对人权与自由提供有力的辩护是相当关键的。人权包含健康、生命与干净环境权利等社会及经济权利。但人权也同样包括表达自由、有力的公民社会、透明与问责等公民及政治权利。因此「全球健康的良好治理」(good governance for global health)需要的,是一个能够确保人权与自由,并使政府单位负起责任的体系。
我的这本《全球卫生法》,旨在仔细地描绘一个能创造更健康、更安全社会的法律、规范、治理体系。我提供一个「具备正义的全球卫生」(global health with justice)观点,相信我们在需要为更健康与更安全人口这样的目标来努力奋斗的同时,也需要特别关注那些特别脆弱、易受伤害的族群——例如穷人、女孩与妇女、宗教/族裔/性取向少数,以及在心理或身体上失能的人们。正义是法律的动态特色,我们需要将良好健康所带来的福祉,公平地分配到世界上每个角落的每一个人。除了针对医疗照护之外,还需着重公共卫生与其他社会经济的健康决定因素,因此我主张法律、良好治理,以及人权能够改变这个世界。
我将本书的繁体中文版献给所有致力于卫生与健康的热情倡议者,以及那些点亮创新解决方案的学者们。我要特别感谢那些协助这本《全球卫生法》繁体中文版能顺利出版的同僚们:国立阳明大学的杨秀仪教授,一位极为杰出优秀的学者,协助我与元照出版公司达成出版共识,杨教授同时也非常慷慨地愿意担任审阅本书的工作。我特别感谢刘汗曦博士候选人细心适切的校订。汗曦是我在 乔治城大学法学院所指导与欣赏的博士生,我看好他将来在学术上的发展与贡献。最后,我要特别感谢司法院罗昌发大法官与中研院法律所吴全峰博士对于本书的推荐。能得到两位声誉卓越学者的推荐是极大的荣耀。我非常幸运能与所有这些全球卫生领域的领导人物有着深厚的友谊。
Lawrence O. Gostin
2017年10月
中文繁体版序 1995年我在美国史丹福大学攻读医疗法,一个阳光灿烂的下午,校园中忽然有一个摊位,排了长长的队伍,而且大多数都是亚洲人。应该是台湾人看到排队就马上跟风的心态,我也忙不迭地跟随行的同学先排队再说。原来这是为了一位罹癌亚裔的大学生在募集骨髓捐赠的自愿者。美国当然有一些大型的骨髓库,但登记愿意捐赠者多半为白种人,该摊位摆了这位年轻大学生的照片,诉求大家发挥大爱,留下基本资料以及一管血,如果配对成功,就可以提供骨髓救这位年轻人一命。我们了解了真相之后,友人随即说他是B肝带原者,不适合捐赠。我心想,捐血我是愿意,捐骨髓好像风险太高了,着实不情愿,但是队已经排下去了,忽然走开,面子挂不住,所以只好硬着头皮,填了基本资料,留了一管血,然后拿了小饼干及单张,匆匆忙忙的赶去上课。
那天上的是「法律,医疗,及伦理」,老师看我手上拿着单张,就问班上的同学,骨髓移植这类的医疗技术有什么伦理问题?如果你的血液检体配对成功,你愿意捐赠骨髓的举手,几乎全班都举手了。只有一位同学,他很勇敢的力排众议,他说他在一开始就不会提供那一管血,因为他根本不赞成发展器官移植此类的尖端医疗技术。我印象深刻,这位美国老兄侃侃而谈,他说在全世界有多少儿童死于饥荒,营养不良。为了营救一位美国的18岁年轻人所耗费的资源可以在第三世界国家挽救多少人的健康,所以,他认为从全球资源分配的角度来看,已开发国家将大量资源投注在发展重症治疗是不伦理的。我在心中暗暗认同这个观点,并且为自己真实的不情愿找到了道德下台阶。不过,老师接着问,那要如何把不治疗这位重症亚裔青年所撙节下来的钱有效的转到第三世界国家的儿童呢?全班都语塞了。
「医疗」面对的是一个个活生生、有脸孔的病人,而「公共卫生」(public health)处理的是一整个人口群。正因如此,在资源配置上,我们很容易、也很愿意把钱投入在下游的疾病治疗,却忽略了上游的基础公共卫生建设。我们看到一个城市有顶尖设备的医学中心,便会联想到这个城市居民能享有一流的健康照护,孰不知绿树成荫的人行道更能促进健康。众所周知的是,20世纪世界人口平均寿命的延长,居功厥伟的不是尖端医疗科技的进步,而是公共卫生透过卫生教育、疫苗注射、环境卫生等措施在控制传染病传播上的卓越成就。
公共卫生所追求的人群健康(population health)乃是朝着「人应生而健康,否则有权健康」这样一个普世信念而来。「健康」在所有的社会逸品(social goods)中具有根本性的价值,没有健康上的平等,其他的平等都是空谈。但残酷的现实是,贫穷和疾病往往应运而生,在没有健康保险的国家,人们多半「因病而穷」;而在第三世界国家,人们则是「因穷而病」。无论如何,贫病交迫使得社会上最弱势的人口承担了最大的健康风险。而从全球的角度来看,健康不平等的成因有着更令人难堪的源头。健康意识的觉醒使得已开发国家纷纷将高污染的产业移往开发中国家,而贸易全球化的结果使得世界上最弱势的群体(第三世界的儿童与穷人)以其健康为代价(在没有安全卫生条件的工厂工作)为已开发国家提供廉价的商品。尤有甚之,随着人权意识的抬头,内国对各种新药的临床试验管制愈来愈严格,使得国际大药厂纷纷把人体试验移到管制较为宽松的开发中国家进行。这些国家的人民成为已开发国家开发新药的受试者,但却没有办法享受到新药上市后的利益,这样没有伦理问题吗?
本书作者Gostin教授是世界级的公共卫生法泰斗。他的这本《全球卫生法》教科书从全球正义的角度出发,鉅细靡遗地探讨了法律,特别是国际法如何能促进全球健康。他从世界卫生组织(WHO)以及一些重要的国际组织与非政府组织的过往经验加以分析介绍,强调一个正义的健康治理的重要性。因为是要当作一本教科书,故Gostin教授的文字叙述相当平实可近,内容翔实完整,为了帮助读者理解,本书辅有大量的图表为其特色。阳明公卫所政策与法律组的博士生刘汗曦律师有幸在Gostin教授的麾下受教,由他校订后的中文繁体版,相当忠实地把原文丰富完整的呈现出来。本书值得所有关注公共卫生以及全球卫生的专业人士详细阅读。
杨秀仪
2017年11月