最后期末考：一个外科医师对生死课题的省思 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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原文作者： Pauline W. Chen

　　我们的双手深入病患的躯体，用恋人无法做到的方式抚摸他们。

　　我们用手指破开感染性腔室薄弱的网状隔膜，用圈成杯状的手掌将凝固的血块舀出来，以隔着手套的指甲将一圈圈黏连的肠道剥离。

　　我们的工作是自我的延伸，但是我们却进一步相信——我们「等同于」我们的工作。

　　罹患先天疾病的男婴麦克斯，接受了肝脏与小肠移植。在主治医师「拯救生命」的狂热意志驱使下，十个月大的男婴前后十度被送进开刀房，直到身上找不到一小块可以穿过缝线的完好皮肤。

　　三十岁的巴比胆管长了巨大肿瘤，术后癌症复发且癌细胞快速扩散，但病人和家属不曾被告知「真相」，他们始终对病情乐观以对——直至巴比在加护病房被强烈急救、压迫、重搥，度过生命的最后几个钟头。

　　外科医师温柔地领妇人进加护病房，握住妇人的手，轻声解释正在发生的事。妇人哭倒在丈夫床前。医师拉上床帘，将他们三人围在里面。医师低声在妇人耳边说话，接着，把自己的手放在病人的手臂上。

　　如同所有医学院学生，作者在大体解剖课上，初次体验「面对死亡」的启蒙仪式；这时她才明白，尽管抱着拯救生命的梦想，进入这一行却得与死亡为伍。她从老师和医界同僚那里学到，抽离情感、否定自身的感受，便能暂且调适对死亡的焦虑。这是十余年的医学院课程与训练，教给新进医生的诸多「成规」或「非正式课程」之一。

　　「成规」教导医生把复杂的临床问题抽丝剥茧、化繁为简，却在「解构」难题的同时，忽略了人性的「连结」；使得医者聚焦于「治疗」之余，往往忽视了心灵与肉体的关系、医生与病人的关系，以及人性与疾病的关系。

　　医生是生命最终的监护者，引领着病患和家属，走过通往终点的艰难路段。而医生能否在病患的生命终点，提供真诚的关怀与支持，如同医者所面对最严峻的「最后期末考」。

　　作者追溯自己的求学与训练过程，探讨现今的医学教育如何过度偏重「克服死亡」的知识，却抹煞了病患的人性面，使医者对死亡的疑惧一再在医界复制繁衍；导致医生不自觉地从濒死病患身边逃开，或无法开口和病人及家属讨论不乐观的病情。当医者深入理解自身「死亡焦虑」的根源，以及「治疗」的意义（更多的治疗，并不代表更多的「爱」），才能做某些比「治癒疾病」更重要的事：陪伴在病患和家属身边、聆听他们的感受、纾解他们的伤痛。唯有如此，医者才能成为真正的「疗癒者」。

作者简介

Pauline W. Chen（陈葆琳）

　　在美国出生成长，父母来自台湾。毕业于哈佛大学及西北大学芬伯格医学院，其后在耶鲁大学、美国国家癌症医院，及加州大学洛杉矶分校（UCLA）完成外科训练；后长期任职于 UCLA医院，专攻肝脏移植。1999年，陈医师获选为 UCLA 年度杰出医师。  陈医师第一篇公开发表的专文〈死透了吗？脑死的矛盾〉(Dead Enough? The Paradox of Brain Death)，名列2006年美国国家期刊奖决选名单。2008年11月，陈医师获美洲中华医学会(CAMS)选为「杰出公众服务奖」得主。由于《最后期末考》英文版颇受读者好评，陈医师应邀为《纽约时报电子报健康版》(www.nytimes.com/health/)撰写专栏。

由生到死全程照顾的好医生   赖其万  11
译序 陪他一段   林义馨  15
前言  21

第一部 原则

1. 窃尸贼  29
2. 进入核心  66
3. 看什么，做什么  90

第二部 行医

4. 非正式课程  123
5. 死亡及併发症讨论会  146
6. 坦露女子  172

第三部 反思

7. 第一，不造成伤害  195
8 很遗憾必须通知你……  221
9 看进镜中  253

后记  279
致谢  286

推荐序

由生到死全程照顾的好医生
赖其万

　　本书英文书名"Final Exam"（直译是「期末考」），一+语双关地影射「死亡的考验」，副标题是「一位外科医师对死亡的省思」。作者陈葆琳医师（Dr. Pauline W. Chen）的专长是器官移植，这种开刀手术要赶在捐献器官的病人一息尚存时，取出器官，结束其生命，而后将这本来会随着病人过世而废弃的器官，以精密的手术植入另外一位生命即将到达终点的病人，使他获得新生。长年浸淫于这种「生」、「死」交集的不寻常经验，陈医师透过对他人感受的敏锐觉知与同理心，以细腻感性的文笔，生动地描绘出病人与家属面临病痛、死亡的经验以及医病之间的互动，使读者有机会一窥医者之心。

　　书中提到，医学生问作者为什么每天夜以继日为病人服务而仍乐此不疲，她回答，「临床训练就像神职训练；你所选择的领域是一种召唤，而这种召唤要求你隔离尘世好几年。」字里行间让人感受到做医生虽然很辛苦，却是一个充满成就感的职业。书中她深入地探讨死亡，她说过去自己总是不愿面对病人临终的最后时刻，后来才领悟到，「面对临终病患，让我们得以培养人道主义的胸怀；而逃避死亡，则让我们丧失了一个学习如何『行医』的绝佳机会。」这句话道尽了照顾病人的真谛。她也借着自己由医学生、住院医师到主治医师的漫长习医路上，点点滴滴的感人故事，强调学医需要许多过来人的支持鼓励，而这正是临床医学教育上常被忽略的地方。这本书对医学生、医生（学习者与指导者）以及病人与家属，提供许多人生的智慧以及医学教育的宝贵经验。

　　二○○七年本书英文版上市不久，黄达夫院长与我就曾向一位台湾文化出版界的朋友郑重推荐，希望能尽快取得中文版的版权，想不到我们慢了一步。但更令我意外的是，捷足先登的大块文化因为看过我在《健康世界》的专栏「医林随笔」，提到我与陈医师邂逅的经验，而邀我写序，说来这本书与我也真有一段因缘。

　　二○○七年十一月，我参加美国医学院协会年会，有幸聆听陈医师的演讲。她留着一头长发，修长的身材以及迷人的笑容，乍看之下，很难想像她是一位资深的肝脏移植外科医师。她朗诵了本书第八章〈很遗憾必须通知你〉，其中提到她如何告诉一位得到肝癌的退休老警官，因为他的年纪太大，以及切除肝癌的胜算不大，而不能为他做肝脏移植的对话。透过她充满感情的诚恳音调，使得坐在我身旁的几位医师不是泪眼盈眶，就是哽咽啜泣。演讲结束后，全场掌声久久不歇。会后她为与会的听众赠书签名，当她发现我的名牌上写着来自台湾，她非常亲切地告诉我她的父母来自台湾，并用台语告诉我她父母的名字。后来她在书上题赠了几句话，并签上她的英文名字，以及鲜为人知的中文名字「陈葆琳」。事实上，这本书有些地方也可以觉察到陈医师与台湾的因缘。她在书中谈到自己在美国出生后，母亲将她的出生时辰，寄给台湾的外祖母找人帮她算命；在书中谈到死亡时，她还提到"wan ong kuei"（即台湾话的「冤枉鬼」），使人读来倍感亲切。

　　陈医师有非常完美的学经历，毕业于哈佛大学，而后进入西北大学芬伯格（Feinberg）医学院，在耶鲁大学外科住院医师训练期间，得到耶鲁大学最佳住院医师教学奖以及人文奖，而后到美国国家癌症医院（National Cancer Institute）进修，最后到加州大学洛杉矶分校（ＵＣＬＡ）医院任职，专攻肝脏移植，并且得到一九九九年ＵＣＬＡ最杰出医师奖。她除了在医学上以及教学上得过无数殊荣，也经常在报章杂志发表文章，写出有关现代医疗围绕着死亡的感情冲击，不久前，她在《纽约时报》发表了一篇感人肺腑的佳作〈病人的选择〉（The Choices Patients Make），回忆一位病人在换肝手术成功后，却选择过「正常人的生活」，而停止服药，最后导致器官拒斥、感染而死亡的故事。她语重心长地说，这个病人使她领悟到，医疗团队与病人家属，都应该用心了解每个病人对生命的看法，才能了解病人所做的选择。

　　透过陈医师的作品，我们格外感受到，她是一位经常在思考如何成为「真正以病人为中心」的好医师，而今天台湾的医学教育与医疗界，正需要这种良医来影响我们。同时透过这本书，也可以使社会大众有机会认识医生的学习与训练过程所经历的严苛考验，而促成医病双方有更深入的理解与互动。我诚挚地向大家推荐这本好书。

（本文作者为和信治癌中心医院医学教育讲座教授）

最后期末考
引言
　　电话那头的艾莉卡，仍是我大学记忆中的清朗女高音。距离我们上次谈话已经过了近二十年——这中间隔着两个全套的住院医师训练、两场婚礼以及四个小孩——这位大学室友重新跟我联络上，有一部分是拜网路的便捷通讯所赐。那天午后，我接到艾莉卡的电邮，简短告知她父亲刚刚过世。「这让我想重拾过去的关系，」她这么写着。

　　艾莉卡的父亲是临床心理学家薛林格医师，我记得他。我们读医学院时，有个下午艾莉卡双亲来访，艾莉卡用薄弱的寝室音响播放汤米‧多西（Tommy Dorsey）的唱片。薛林格医师穿着藏青色开襟羊毛衫，老花眼镜压得低低的。只见他从我们的树脂红色沙发中起身，拉着艾莉卡的手，带领她随着旋律转身。他那酷似希区考克（Hitchcock）的身影轻盈地舞动；在我看来，没有谁的爸爸妈妈会像那样跳舞。

　　电话中艾莉卡告诉我，去年她父亲诊断出罹患转移性胃癌。他试过几轮化学治疗，却造成肺部纤维化——这种病变会使肺脏僵硬、失去弹性，并导致慢性窒息。虽然薛林格医师卧病在床，连最轻微的动作都很吃力，他仍然对着艾莉卡八个月大的女儿轻声哼唱。小女婴随着歌声摆动身体；每句歌词还没唱完，血氧监视器便警铃大作，但薛林格医师置之不理，也不理会艾莉卡的劝说，仍然颤着音继续哼唱。

　　当唿吸吃力得令薛林格医师难以忍受时，他向女儿打手势，这时候他只求让自己舒服一点。尽管已经得知这个末期诊断，薛林格的医生对这个时刻却没有任何准备。在生命的最后几个小时，薛林格得向当医生的女儿艾莉卡征询意见。他的医生没有一位到场，且是艾莉卡要求施打吗啡；她知道这药物会减轻父亲的痛苦，却也会抑制他唿吸。
　　艾莉卡的父亲过世一个月，她忆起当时背负的责任，忍不住在电话那头哭泣。「你知道最后这几个月『死亡』被提过几次？」她问。我猜不出来。任何受过一点医学训练的人都看得出，薛林格医师是末期病患。

　　「一次，」她银铃般的声音颤抖着。「有位医师跟我们讨论过一次。除此之外，其他人都只提到怎么治疗我父亲。」艾莉卡停顿片刻然后开口问道：「为什么我们照顾濒死病患时做得那么差劲？」

　　二十年前我申请医学院时，我相信自己即将拯救生命。就像想像中的英雄医生那样，我与死神对峙并将之逼退，看着成群我所拯救的病患充满活力地回到我的办公室，开心地笑着，热烈地表达感谢之意。我没料到的是，有多少死亡会成为我工作的一部分。
　　在这个因拥有治癒能力而格外吸引人的职业中，鲜少有医学生冀望将来能照顾末期病患。然而，在这个百分之九十的人口终将死于慢性疾病的现代社会，医生已经成为生命最终的监护者，被託付引导着末期病患及其家属，走过通往终点的艰难路段；这种安慰与支持，是大多数病患与家属十分期待的。对医生而言，在生命终点所提供的关怀与照顾，便是本书书名的意涵——最后期末考。
　　遗憾的是，只有少数医生通过考验。

　　跟大多数的同事一样，我进入医学这一行时，对于该怎么照顾末期病患，并没有足够的能力。在此之前，我几乎不曾接触过濒死病患，而且就像很多医生那样，对死亡抱着根深柢固的反感。然而，将近十五年的医学院课程与训练期间，我一再地面对死亡。我从许多老师及同僚那边学到，面对自己的濒死病患时，必须将所有人类共有的情感抽离或压抑住，好像这么做会让我成为更好的医生。最初在大体解剖实验室接触死亡时，我便学到「否定」与「抽离人性」的一课；而在日后繁杂的住院医师训练与执业期间，这种心态一再地加深强化。