精神病大流行：历史、统计数字，用药与患者 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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原文作者： Robert Whitaker

 
　　「我可以想见将来有一天，精神医学界的人会彻底遗忘我们的来路，忘记我们的起始之处是收容所，是济贫院，是监狱。我可以想见将来有一天，我们会变成医师，用医师的方法思考精神病院的运作、院里的医病关系，和最好的内外科医院差不了多少。」
 
　　精神医学作为一门专科起始于19世纪的精神病院，只是当时的精神病院仍以收容、照护为主；19世纪末陆续开始出现高压淋浴、药物注射、睡眠疗法等物理治疗方式，不过仍与今日概念中的精神医学相去甚远。1930、1940年代，精神医学界一度盛行「三合一」的治疗方式：胰岛素昏迷、电击、额叶切除术。精神科医师们开始直接对大脑下手，自此精神疾病的治疗方式一路突飞勐进。二战结束后，挟着战时的医学发展，1954年治疗思觉失调症的药物——「托拉灵」上市，精神药物学时代正式展开；1988年「百忧解」出现，精神疾病治疗再次大大地往前跨了一步。
 
　　不过，人们在精神方面的问题并未就此解决。
 
　　1955年，每468个美国人，就有一人因精神疾病而住院；到了1987年，每184个美国人，就有一人因精神疾病而失能，以致领取政府的失能补助。2007年，每76个美国人，就有一人因精神疾病而失能。从数字上，我们发现问题不太对劲；而这个问题也蔓延到儿童身上。过去二十年间，18岁以下的儿童、青少年罹患精神疾病的人数是之前的三十五倍！
 
　　如果发明药物是为了治癒疾病，为何精神科用药发展的同时，却使罹病的患者越来越多？会不会当代这种以药物为主的医疗模式，反而引发了精神病大流行？
 
　　过去二十年来，精神医学在一般人的观念中有了相当大的转变；我们不再「讳『疾』忌医」，也开始接受药物作为治疗方式及其功效。1999年的精神医学报告指称，科学文献的确证明了精神科用药至少在「短期内」是「有效」的，有人说这些药物就像「用来治疗糖尿病的胰岛素」；但长期而言，这些药物真的「治疗」了患者吗？
 
　　本书从四个案例谈起，接着讲述精神疾病治疗的历史脉络，以及药物在其中扮演的角色。第三部分则是利用案例及研究资料，逐步探讨近五十年来思觉失调症、焦虑症、忧郁症、双相情绪障碍症以及注意力不足过动症在美国境内的盛行状况，并针对每一种疾病的治疗结果研究做了基本回顾。所以，是否我们自以为建立了一场精神医疗的革命，但事实上并非如此？第四部分的三个章节就是在讨论这个问题。最后一部「解决之道」试图从目前几种发展中的解决方案，找出精神疾病另一种思考面向，以及其他可能的解方。
 
　　医界如何看待用药这件事？究竟什么才是药物真正的问题？这些药物真的能帮助人们保持健康、生活得更好、拥有一个更健康的身体；还是正好相反，这些药物使一个原本只是「暂时性的情绪危机」演变成「慢性精神疾病」？精神疾病患者是否必须终身用药？
 
　　惠特克以「历史」作为论述的主要武器。本书重新描述了精神医学的历史──只不过，说的是一个跟精神医学主流叙事完全不同的故事。惠特克并借用当代精神医学的游戏规则：让证据说话。书中大量引用精神医学主流期刊的研究资料──只不过，是被官方历史忽略的那些。此外，惠特克访谈近60个案例，呈现被目前精神医学忽略的个人经验。
 
　　惠特克试图利用本书重新打开反思精神医学论述空间，而本书正意味着，只要有足够的历史材料，总是蕴含着另一种叙说的可能性；一旦以不同的方式叙说，我们对现实的理解就会随之变化，而改变体制的可能性，就蕴含于其中。

作者简介

罗伯特‧惠特克　Robert Whitaker

　　罗伯特‧惠特克为医疗科学报导作家，1992年曾于麻省理工学院担任「奈特科学新闻研究员」（Knight Science Journalism fellow），其针对精神病患者及制药工业的报导获得多项医学科学写作奖项，如乔治‧波克奖（George Polk Award）。惠特克为《波士顿环球报》撰写一系列关于精神病患被滥用药物的报导曾获1998年普立兹奖提名。

　　其他着作尚有《疯狂美国》（Mad in America）、《地图绘制者的妻子》（The Mapmaker's Wife）、《在上帝的膝上》（On the Laps of Gods），最新作品为2015年出版、与寇斯葛洛夫合着的《被影响的精神病学》（Psychiatry Under The Influence: Institutional Corruption, Social Injury, and Prescriptions for Reform）。

审订者简介

彭荣邦

　　不安于主流心理学的自我设限，有事没事就捞过界的心理学家。进大学时主修化学，毕业时却拿心理学文凭，硕士阶段蹲点研究牵亡仪式，随即踏入临终照顾场域，最后以后殖民观点的博士论文在美国杜肯大学取得了临床心理学博士学位。他目前任教于慈济大学人类发展与心理学系，专长据说是现象学心理学，拉冈式精神分析，以及批判心理学史。

译者简介

王湘玮

　　台湾大学心理学系毕业，曾任职于出版社。

廖伟翔

　　成功大学医学系毕业、政治系辅系。「公医时代」创始成员，「医师劳动条件改革小组」成员之一。合着有《岛国关贱字》（左岸）。目前为北市联医仁爱院区不分科住院医师。
 

导读　打开潘朵拉之盒／彭荣邦
前言

第一部　解析一种流行病
第一章　现代瘟疫
精神病大流行／问一个科学的问题
第二章　轶事思考
四个故事／父母的两难

第二部　精神科用药的科学基础
第三章　流行病的根源
设想一种新颖的精神医学
第四章　精神医学的神奇子弹
神经抑制剂、弱镇定剂，与精神兴奋剂／邪恶同盟／奇蹟药丸／脑中的化学物质／达成期望／科学革命⋯⋯亦或社会妄想？
第五章　追猎化学失衡
接受考验的血清素假说／多巴胺的旧事重演／理论的輓歌／百忧解，常在我心／一个理解精神药物的模式／回到最初

第三部　治疗成果
第六章　揭露一场悖论
思觉失调症的自然史／模煳的镜中之影／抗精神病剂的例子／难题出现／比疾病更糟的治疗？／超敏性精神病／这是个疯狂的主意吗？／临床医师的错觉／证据回顾／凯希，乔治，和凯特
第七章　苯二氮平类药物的圈套
眠尔通问世前的焦虑症／失宠的抗焦虑剂／苯二氮平类药物的入门课／洁拉汀，海尔，和丽兹／失能者的数目
第八章　偶发疾病变成慢性病
忧郁症从前的模样／短期的蓝色忧郁／又是慢性因子／所有精神药物都这样运作吗？／是疾病，而非药物／未用药v.s.用药的忧郁症／900万，而且持续增加中／梅丽莎
第九章　双相情绪障碍症大爆发
锂盐出现之前的双相情绪障碍症／通往双相情绪障碍症之路／锂盐的那些年／综观双相情绪障碍症／已造成的伤害／图表道尽了一切／双相情绪障碍症的故事
第十章　解释一场流行病
一个快速的思想实验／解开一场谜团／身体疾病、认知损害，以及早死
第十一章　散布至儿童的流行病
注意力不足过动症的兴起／消极、坐着不动，以及孤单／惨遭淘汰的兴奋剂／清点伤害／令人沮丧的结果／但又出现另一种疾病／创造双相情绪障碍症儿童／等在前方的命运／失能者的数字
第十二章　受苦的孩子们
迷失于西雅图／在雪城摇摆不定／如果你的监护者是国家，你一定有双相情绪障碍症／回到雪城

第四部　细说一套妄想
第十三章　意识形态的兴起
精神医学的不满之季／避重就轻／披上白袍／精神科的狂人／四部和声／相信外星人的批评者
第十四章　人们所说的故事……以及没说的
小谎，大谎，以及热销药物／上场救援的山达基／遭愚弄的美国／《刺络针》问了一个问题／抹除异议／隐藏证据
第十五章　清点获利
一场商业上的胜利／摇钱树／我们全都付了这笔帐

第五部　解决之道
第十六章　改革的蓝图
从一场绝食抗争学到的教训／一种精巧的照护形式／治疗发生在「人与人之间」／天然的抗忧郁剂／这些孩子棒极了／处于计画阶段／阿拉斯加计画／我们人民

终章
志谢

注释

导读

打开潘朵拉之盒
彭荣邦（慈济大学人类发展与心理学系助理教授）

　　大概很少有一本书像这本一样，〈前言〉几乎就是一份清楚的「自我交代」。

　　本书作者罗伯特‧惠特克是位杰出的医疗记者，他为《波士顿环球报》所写的系列医疗报导，曾经让他和共笔的同事一起获得1999年普立兹奖公共服务项目的提名殊荣。除此之外，他也是专门出版临床试验新知及媒合临床试验的全球性网路平台CenterWatch的合资老板。在《精神病大流行》之前，他曾经写过《疯狂美国》一书（2002年初版，并于2010年再版），深入检视了美国治疗精神病患的历史。照理来说，他应该相当有资格谈论精神疾病的相关议题，不需要进行这么多的「自我交代」，担心读者会误解他写这本书的意图。

　　可就像惠特克在〈前言〉的一开始就明白指出的，精神医学及其治疗的历史在美国社会是个相当具有争议性的议题，或者说，是个很容易激化立场的「政治地雷区」。「自我交代」因此是他不得不穿上的防护衣。他必须告诉读者，他不是别有所图，也不是从一开始就质疑精神医学的主流说法；甚至，以他身为出版社老板的立场，或许不淌这趟浑水才是明智之举。笔者自己也观察到，过去几年来在台湾精神医疗议题的公共讨论的确也渐趋火爆。或许在这篇导读的一开始，我们可以先简单地考察一下，至少在欧美的部分，这个政治地雷区是如何成形的。

　　反精神医学运动的起落

　　1960年代，对于长期受娱乐文化洗礼的读者来说，最直接的联想可能是「嬉皮」、「大麻」、「反战」，或「摇滚乐」。这些浮面的印象没有太大的差池，它们共同指向一种存在于当时欧美社会的「反文化」（counter culture）现象—对旧有体制不满、甚至起身抵抗。在精神医学界，1960年代也一样动荡不安，因为后来风起云涌的所谓「反精神医学」运动，也正是在当时那种「反叛」的时代氛围之下成形。

　　提到「反精神医学」运动，论者往往把它早期的发展和几位重量级的学者及着作勾连在一起，例如：傅柯（Michel Foucault）的《疯癫与文明》（Madness and Civilization）、连恩（R. D. Laing）的《分裂的自我》（The Divided Self）、高夫曼（Erving Goffman）的《精神病院》（Asylums），以及萨斯（Thomas Szasz）的《精神疾病的神话》（The Myth of Mental Illness）。不约而同地，这些学者都对「精神疾病」是否可以被当作如同「身体疾病」一般的疾病实体来认识和治疗，提出了来自不同思考方向的深刻质疑。

　　连恩认为，精神病患者的行为不一定非得被视为某种「疾病症状的表现」，它也可以被视为患者「存在经验的表达」。这意味着，精神病患者看似不合理的行为其实是可以理解的，只要我们懂得如何聆听，我们就可以理解精神病患者的主体经验，接近他们的世界。

　　傅柯在《精神疾病与心理学》（Maladie mentale et psychologie, 1962）时期的立场和连恩接近，也认为精神疾病和身体疾病有本质上的差异，不能以身体疾病的方式来认识，而必须从患者的存在经验来加以掌握。可是到了《疯癫与文明》，傅柯就远离了存在现象学的立场，而是把精神疾病视为当代社会在理性化过程中，对「疯狂」经验的排除与禁闭。因此，「精神疾病」并非如物体一般实际存在，而是由精神医学参与其中的、当代社会复杂权力知识关系所形构。

　　相对于傅柯宏观的历史论述，高夫曼的《精神病院》则是具体而微地从绵密的人际互动中，考察「精神疾病」是如何在精神病院这类全控机构内被模塑成形。高夫曼的考察发现，「精神疾病」的实体性是病患在自身社会网络中被以特定方式标签化（污名）的结果。萨斯则在《精神疾病的神话》中明白地指陈，精神疾病不是发现，而是一种「发明」，它的圈围和界定其实仰赖的是一套诊断标准，是被制造出来的「神话」，和身体疾病有着本质上的差异。

　　这几位重量级的学者，并不见得认同自己被归类在所谓的「反精神医学」的阵营（『反精神医学』是后来才由南非精神分析师大卫‧古柏〔David Cooper〕给出的命名），傅柯及连恩即曾如此公开宣称。他们之中，有些人确实积极参与了精神医学体制的改造，例如高夫曼和萨斯，他们在废除非志愿性精神住院治疗联盟中扮演了重要角色。而萨斯的言论尤为辛辣，立场始终坚定，参与行动上也最积极，因此一直被视为美国「反精神医学」运动的旗手，虽然萨斯觉得自己不是「反精神医学」（anti-psychiatry），而是「反强制精神医学」（anti-coercive psychiatry）。

　　在重量级学者的思想支援及反文化的时代氛围支撑下，反精神医学运动形成了一股强大的舆论力量，对于促进欧美国家重视精神病患的人道照顾，例如精神病患照顾的去机构化（deinstitutionalization）及社区精神医疗体系的建立，有重要的贡献。然而，正因为反精神医学的重要支援火力来自于其他的反文化团体，例如同志团体、女性团体或黑人团体，这些同盟力量的消散自然也成了反精神医学运动的隐忧。

　　在反文化健将被学院吸收为明星教授、政治保守势力重新盘点集结、经济发展陷入停滞等因素下，反文化力量的形态由台面转入日常；反精神医学运动也失去了从旁襄助的力量，在1980年代初期急速退温。在英国，连恩及其同盟友爱兄弟协会在金斯利会所建立的实验性治疗社区难堪落幕，友爱兄弟协会也随之分崩离析，反精神医学运动几近瓦解；而在美国，反精神医学运动的发展则是随着萨斯与山达基的合作，一步一步踏进了政治地雷区。

　　是合理批判，还是恶意毁谤？

　　山达基教会（The Church of Scientology）是由罗恩‧贺伯特（L. Ron Hubbard）于1950年代初期成立的新兴宗教组织。它的组织庞大、信徒众多，而且具有相当的政经实力，不过由于其行事上的争议，在美国和不少国家都被视为异端。不管是从历史恩怨（有些精神科医师认为贺伯特有严重精神疾病）或是从教义（山达基认为精神医学否定了人的灵性，提供错误的治疗）来看，山达基对当代精神医学的作为相当不认同，同时积极抵制。

　　姑且不论山达基的功过是非，但明白摆在眼前的是，这个宗教组织对许多人来说并不是正信宗教，如果需要取得公众认同，与这个教会扯上关系绝非明智之举。因此，萨斯和山达基的合作，对反精神医学运动来说，就出现了额外的政治变数。萨斯本人在2009年的访问中，提到他为什么和山达基一起成立了「公民人权委员会」（Citizens Commission on Human Rights）。他指出，不管是在当时还是现在，山达基是唯一一个有钱、有权、够活跃，而且愿意为精神病患的不当监禁付出的组织；虽然他并不相信其教义，但是他并不后悔自己和山达基合作。

　　问题是，如果考虑到批判主流精神医学的论述空间，萨斯和山达基的合作，的确出现了削减论述能量和挤压论述空间的后果。萨斯及其他反精神医学运动倡议者的形象被极端化了，他们的着述因此失去应有的力道；批判精神医学的论述空间也被激化了，进到这个场域发言的人很容易被贴标签，也很容易用标签对待发言立场不同的人。

　　重启反思精神医学的论述空间

　　惠特克在本书中就指出，山达基与反精神医学运动的合流，表面上是主流精神医学出现了强大的对手，但实际上却是适得其反。山达基似乎在无意中成了主流精神医学的「队友」，让他们得以轻松对付批判的力量；因为主流精神医学唯一要做的，就是把对手标签为「山达基同路人」，根本无须正视其提出的论据。

　　从这个脉络来看，惠特克的着作因此有了特别的意义：他想借由《疯狂美国》和《精神病大流行》，重新打开反思精神医学的论述空间。惠特克在2010年为《疯狂美国》再版所重写的序言，和《精神病大流行》的序言类似，都有清楚「自我交代」的意味。这样的自我交代，表面上看来像是自我保护，但从论述策略来看，却是一种必要的「切割」，因为他想重起炉灶，再次开启反思当代精神医学的可能性。

　　在这个意义上，《疯狂美国》和《精神病大流行》是姊妹之作，都是惠特克针对以生物医学模式为主的当代精神医学所做的重要批判。如果仔细观察，我们会发现，惠特克首先是以「历史」为其论述的主要武器。他在《疯狂美国》2010年版的序言里提到，这本书的副标题「糟糕的科学、糟糕的医疗，以及对精神病患的持续不当对待」（Bad Science, Bad Medicine, and the Enduring Mistreatment of the Mentally Ill）正是一个清楚的宣言，他想借由这本书重述精神医学的历史，而且说的是一个跟精神医学主流叙事完全不同的故事。

　　这个论述策略，对于已然被封闭的论述空间来说，有无比的重要性。任何一个体制的掌权者，都会对这个体制如何走到现在有一套官方说法，而这个官方版本的叙事往往是一种「成王败寇」的历史，凸显了某些历史事实（例如，为何是我当家作主），却也遮蔽了另一些（例如，某些关键事件的发生只是历史的偶然）。掌权者很在乎这个官方历史，也会不断地添加新事蹟，小心地维护着这个历史，因为其权力的正当性就建立在这个历史叙事之上。当代精神医学的官方历史所说的，几乎就是一个生物精神医学的进步史，而我们所有人，都因为生物医学的进步受益。这个以生物医学为主的历史叙事，对精神医学中的其他治疗范式（例如精神分析），或其他文化的治疗范式（例如台湾的牵亡仪式），或者以边缘化或古董化的方式处理，或者根本就省略不提。

　　官方历史本质上是一种维护体制的历史，如果我们接受了这样的历史视野，我们就很难跳出体制的意识形态框架，想像出其他的可能性，即使当前的体制已经陷入危机。幸运的是，真正的历史—事件因为各种可能性条件的因缘聚合而浮现或隐没—其实并不是这么「干净」地线性开展，而是充满着冲突、断裂和替代的动态过程。这意味着，只要有足够的历史材料，它总是蕴含着另一种叙说的可能性，一旦以不同的方式叙说，我们对现实的理解就会随之变化，而改变体制的可能性就蕴含于其中。

　　接续《疯狂美国》对当代精神医学主流历史叙事的松动，惠特克在《精神病大流行》更使用了另一个或许让某些人恨得牙痒痒的论述策略：「以子之矛，攻子之盾」。当代精神医学强调实证研究的「让证据说话」，然而，不管在实证研究的方法或证据的解释上，却不时出现选择性强调或是有意无意的疏漏。因此，惠特克特别强调，他不仅愿意接受实证研究「让证据说话」的游戏规则，而且他用来佐证论述的资料，几乎都出自精神医学的主流期刊。只不过，他问的可能是当前研究范式不常提出或试图回避的问题（例如，服用某种精神药物的长期成效），他所累积的论述证据和观察，可能来自目前精神医学忽略、甚至视而不见的研究或个人经验。

　　台湾：美国主流精神医学全球化的现场

　　1950年代之后的「精神药理学革命」影响的不只是美国，而是一个全球性的现象。特别在1980年代之后，《精神疾病诊断与统计手册》和精神药物治疗模式，几乎是以肩并肩的方式，快速扩张到全球各地。虽然着名的精神科医师及医疗人类学家凯博文（Arthur Kleinman）早在1988年的着作《反思精神医学》（Rethinking Psychiatry）中就指出，我们必须正视为什么占了全世界80%人口的非西方社会，必须沿用一套深植于欧美文化的精神医疗模式，但是他与同事们的研究成果，并没有太大地撼动精神医学的生物医学模式。

　　让我们暂且搁置对精神疾病生物性的争议，任何一种所谓的「精神疾病」，它都有疾病诊断道不尽、甚至忽略的主体经验，而且是由精神医学参与其中的复杂权力知识关系，和病人日常生活的绵密人际互动所形构。换句话说，「精神疾病」的实体性，其实是一种镶嵌于特定时空、社会文化的整体布署，牵一发而全身动，我们在惠特克的历史叙事中可以清楚地看到这一点。笔者认为，这也是凯博文多年来提倡精神医学的「生物心理社会模式」（biopsychosocial）的深刻意涵。

　　如果真是如此，那么美国主流精神医学的全球化，就成了一件相当可疑的事情，因为它的整体布署，很难拆解输出而不改变本质。「精神疾病诊断」及「药物治疗」是最容易跨国输出的部分，但是构成「精神疾病」整体布署的其他向度，例如社会福利、特殊教育，以及其他接应精神病患的体制和人际网络，恐怕就很难跨越国界，或至少在速度上远远落后。更需要注意的是，这个只有「部分输出」的精神医学，很可能改变或遮蔽了某些正在酝酿中的历史过程。

　　注意力不足／过动症（ADHD）的诊断及药物治疗在台湾所引起的激辩，我们或许可以试着这么理解。即使精神科医师怀着最大的善意给予治疗，但因为这个「精神疾病」的整体布署只有部分输出，原本对病人较为全面性的接应，到头来只剩下药物治疗。结果是，精神科医师越努力，整体偏斜越严重，可能引发的争议就越多。不仅如此，部分学童在课堂上的「注意力不集中」或「坐不住」，可能和台湾社会正在经历的快速变动有关。ADHD的质疑往往是由学校老师发动，而这其中有多少复杂问题是被单纯地「医疗化」，笔者心中一直存有疑问。

　　虽然阅读这本书的过程，有如打开精神医学的潘朵拉盒子，但对于台湾目前过度一面倒的精神医学资讯，这本书的出版绝对可以产生重要的平衡效果。

第二章　轶事思考
 
若我们看重求知的历程，便该自由地追随这样的历程，无论它将带领我们前往何处。—艾德莱．史蒂文森（Adlai Stevenson, 1952）
 
美国麻州伯蒙特的麦克林医院（McLean Hospital）是间历史相当悠久的精神科医院，1987年创立，当时贵格会信徒正在提倡「人道疗法」（moral therapy）的照护方式。他们相信为精神病患者设置的休养所应该要充满田园气息，所以即使到了今天，麦克林院区给人的感觉仍然像个绿洲，砖屋韵味十足、草坪树影婆娑。2008年8月某天晚上，我来到麦克林参加一场聚会，主办单位是忧郁症双相情绪障碍症支援联盟（Depression and Bipolar Support Alliance, DBSA，以下简称「忧双盟」）；当时的天气格外让人感觉静谧。那晚真是最美好的夏夜，走向医院餐厅的路上，我暗自猜想，今晚来的人大概很少吧，如此宜人的夜晚，怎么舍得待在室内。这是社区居民的聚会，也就是说，他们必须离开自个儿家里，特地来到这儿；既然麦克林的支援团体每週聚会五次（週一、四、五、六下午各一次，週三晚上一次），我猜他们多半会略过这次聚会。
 
我错了。
 
医院餐厅挤进了百来人，而这场景约略也说明了美国二十年来精神失能流行之烈。忧双盟成立于1985年（旧称忧郁症躁郁症协会，Depressive and Manic-Depressive Association），麦克林的支援团体也在不久之后开始运作，目前该组织在全美国有近千个支援团体，光是大波士顿地区就有七个；这些支援团体大部分是让民众每星期有几次聚在一起谈话的机会（麦克林的支援团体亦然）。随着精神疾病的流行，忧双盟也一步步成长。
 
聚会的第一个小时是关于「漂浮舒缓疗法」的演讲，而底下听众给人的第一印象完全不像是病人（至少我这种外人一点都看不出来）。这群人年龄分布甚广，最小的不到20岁，最长的则有60多岁；女多于男，但这种性别差异可以想见，忧郁症的女性患者本就多于男性患者；大部分是白人，这也许是因为伯蒙特是一个相当富裕的城镇。只有一个清楚的迹象显示出这可能是一场精神病患者的聚会，那就是许多与会者体重过重。医师通常会开给双相情绪障碍症患者非典型抗精神病剂，例如金普萨（Zyprexa），而这类药物往往会使人多个好几公斤。