便宜没好药？一段学名药和当代医疗的纠葛 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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原文作者： Jeremy A. Greene

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　　收入繁体中文版 作者序
　　郭文华（阳明科技与社会所 副教授）专文推荐

　　医药支出不断攀升是当今社会面临的危机，专利过期之后的「学名药」，能否减缓财政负担呢？

　　本身也是医师的葛林，从历史观点出发，谈及原厂药与学名药之间的争议、医药专业的利益冲突、药厂间的利害关系、专利的攻防战，最后论及全球的药品市场。在详细的资料爬梳当中，呈现学名药对当代医疗照护的意义。学名药除了节省医疗成本，也让我们正视「选择的政治」背后的风险和报酬。

　　虽然学名药与原厂药具备相同的活性成分，但是两者之间存在着「相同，却又不相等」的差异，这样的差异往往引爆争议。从病患权益的角度切入，学名药和原厂药之间的相似性是如何建立？摄入人体之后，同样的成分会有相同的吸收率吗？科学（例如：药物动力学）在其中如何扮演监管角色？疗效重要，还是成本优先，还是情况比这个更复杂？

　　从医药分工来看，医师、药师和健康照护系统各方角逐决策权，「谁」有资格决定何时该用学名药。从公卫角度切入，学名药提醒我们另一种符合经济、节制成本的用药模式，以达到群体受惠的目的。从选择自由的考量观察，学名药活络了照护系统，创造绕过原厂药把持的替代方案，提供用药组合的另一种可能。

　　从消费者运动的观点，病患如何学习药物知识，从被动者变成主动的消费者，也间接挑战医师权威。从产业面分析，我们不该贬抑学名药厂，一个国家如果能够拥有优良的学名药厂就能确保该国人民的健康福祉，甚至学名药厂变身为跨国巨人，成为出口主力。

　　这不是一本起底药厂黑幕的书，葛林透过层层历史进展，揭示医疗治理的深刻意涵。我们应该重新思考：创新VS.模仿，小公司VS.跨国企业，以及公共卫生VS.私营市场这些对立观点。最后，我们会发现，学名药是少数「便宜有好物」的例子。

得奖与推荐记录

　　学名药本身是个问题，还是解答？显然两者都是。为了完整理解过去半世纪围绕着学名药的争议与它的前景，我们必须同时接受赛费面对的问题（为了虚假的相等性，抹去了药物之间的重要差异）与董教授遭遇的状况（为了市场，替等效药物营造出区别）。多数的学名药故事只採信其中一方的论述。然而，我们知道双方都充斥巨大的政治经济利益，如果想超越意识形态来解读原厂与学名药之间的矛盾，我们还是必须愿意和双方的论点打交道。──杰瑞米・葛林（本书作者）

　　现代制药的创新性某种程度上仰赖专利，而专利又需要庞大经费与人力才能转化成可赚钱的商品。但本书不附会制药产业的邪恶，也不过誉学名药破解法规的机巧。作者回到药物史的原点，指出学名现象之于医药体系的意义。──郭文华（阳明科技与社会所 副教授）

　　一部精采万分、备受推荐，关于学名药市场如何诞生的历史。──《图书馆期刊》（Library Journal）

　　我们应该敬贺葛林，他为这个主题带来生命──他将轶事、学识和优雅散文融合为一。──《柳叶刀》（Lancet）

　　推荐给对战后美国公共卫生感兴趣的读者，以及对当代药物政治有兴趣的读者。──《医学史公报》（Bulletin of the History of Medicine）

　　为读者提供了一个有益的框架，帮助我们理解药品市场如何抵达目前的位置，以及如何将我们从过去得到的教训应用于当下面临的挑战。──《卫生事务》（Health Affairs）


 

新書簡介： 《科技浪潮下的倫理邊界：數位時代的隱私、監控與個體自主權》 作者： [虛構作者姓名，例如：陳思維] 出版社： [虛構出版社名稱，例如：啟明文叢社] 書籍分類： 社會學、科技哲學、倫理學、法學 --- 內容提要： 在當代社會，科技的進展以驚人的速度重塑著我們的生活、交往方式乃至權力結構。從智慧型手機的普及到無所不在的監控攝像頭，從大數據分析到人工智慧決策系統，每一次技術迭代都伴隨著深刻的社會、倫理和法律挑戰。本書《科技浪潮下的倫理邊界：數位時代的隱私、監控與個體自主權》深入剖析了這些複雜的糾葛，旨在為讀者提供一個清晰的框架，用以理解和審視我們正在步入的「超連接」社會的潛在風險與機遇。 本書並非單純的技術手冊，而是一次對現代技術文明的倫理叩問。作者集合了哲學思辨、社會學觀察和法律分析的視角，聚焦於三個核心議題：數據隱私的消解與重構、國家與商業實體的全景式監控能力，以及個體在算法驅動世界中的自主決劃權的侵蝕。 --- 第一部：數據的幽靈與隱私的終結 在數位經濟的邏輯下，數據被視為新的石油，其採集、分析和貨幣化已成為全球商業運營的核心驅動力。然而，這種數據化生存的模式，對傳統的隱私概念構成了前所未有的挑戰。 第一章：從「告知同意」到「默示接受」的轉變 本章探討了現代服務條款和隱私政策的設計如何巧妙地將責任轉嫁給用戶。我們如何從主動選擇「告知同意」的模式，滑向對服務依賴性產生的「默示接受」困境？作者引用了多個案例，分析了社交媒體平台、金融科技公司和健康應用程序在收集用戶敏感信息時所採用的「隱形合約」策略。探討了在「免費」服務背後的真實代價——即個人數據的主權喪失。 第二章：去匿名化的臨界點與數據的永恆性 隨著機器學習技術的成熟，曾經被認為安全的「去識別化」數據正不斷面臨重新識別的風險。本書檢視了數據科學界關於「去匿名化」的研究進展，並提出了一個尖銳的問題：在一個數據庫可以無限期保存信息的時代，我們是否有「被遺忘的權利」？作者深入比較了歐洲的《通用數據保護條例》（GDPR）與其他司法管轄區在保障「被遺忘權」方面的差異與不足，並討論了區塊鏈技術在數據主權重建中的潛在作用與局限。 第三章：生物識別技術的倫理困境 人臉識別、虹膜掃描和步態分析等生物識別技術的廣泛應用，標誌著個體身份確認進入了一個新的、更難以逃避的階段。本章詳細分析了這些技術在公共安全與個人自由之間的拉鋸戰。當我們的生理特徵成為可被追蹤和記錄的「數位指紋」時，我們如何保障公民在公共空間中的匿名性與行動自由？本書批判性地考察了執法部門在部署這些技術時所引發的偏見問題及對少數族裔的潛在歧視風險。 --- 第二部：全景監控的當代變奏 英國哲學家傑里米·邊沁提出的「全景敞視主義」（Panopticism）曾是描繪現代監控社會的經典模型。本書則探討了數位技術如何使這一模型從物理空間擴展到虛擬世界，形成了一種更為柔性、更難察覺的「數位全景監控」。 第四章：國家的監控權力擴張與法治基礎 國家安全與公共秩序的維護常被用作擴張監控權力的理由。本章細緻梳理了國家級別的通訊監聽、大規模數據採集行為，以及在反恐和邊境安全名義下，如何悄然繞過傳統的司法審查機制。作者強調，法律必須跟上技術步伐，否則公民的憲法權利將在技術的黑箱中被架空。本書探討了設立獨立的技術倫理監督機構以制衡政府權力的必要性。 第五章：商業監控的利益驅動與社會分層 與政府監控的強制性不同，商業監控是基於利潤最大化的驅動。科技巨頭通過收集用戶行為數據，建立起精準的「預測模型」。本書分析了這些模型如何被用於社會分層，例如在信貸評級、保險報價甚至就業推薦中，形成一種「數位信用體系」。這種基於算法的社會分層是否比傳統的階級劃分更難以挑戰和改變？作者認為，算法的黑箱操作，加劇了社會不平等的隱蔽性。 第六章：城市智慧化與「無摩擦」的控制 智慧城市的概念承諾了效率與便利，但背後潛藏著對城市生活全面數字化管理的野心。本章檢視了物聯網（IoT）設備如何將城市基礎設施轉化為一個巨大的數據採集網絡。當交通信號燈、垃圾桶乃至路燈都具備數據傳輸能力時，居民的每一項活動都可能被納入監控範圍。這不僅是關於數據，更是關於城市空間的政治控制權的轉移。 --- 第三部：算法的決定權與個體自主性 當決策權逐漸從人類專家轉移到複雜的演算法時，我們面臨的核心問題是：人類是否還能保持對自身命運的最終決定權？ 第七章：算法偏見的放大效應與「數位歧視」 人工智慧模型依賴於歷史數據進行訓練，這意味著歷史上的偏見（無論是性別歧視還是種族偏見）會被固化並在未來決策中被放大。本書提供了幾項關鍵案例，說明當訓練數據帶有偏差時，招聘軟體、犯罪風險預測工具可能如何系統性地排除特定群體。作者呼籲建立「可解釋性人工智慧」（XAI）的標準，確保決策過程的透明度和問責制。 第八章：自我的商品化與情感數據的掠奪 在社交媒體和虛擬互動中，我們的每一次點讚、評論和分享，都在為演算法提供優化服務。本書討論了「情感數據」和「注意力經濟」如何促使平台設計出具有成癮性的產品，以最大化用戶的停留時間。這種對人類心理弱點的精準利用，是對個體理性選擇能力的持續侵蝕。我們如何區分「自願的分享」與「被設計的依賴」？ 第九章：重建數位時代的個體主權 面對強大的科技力量，個體似乎無力抵抗。本書的結尾部分並非全然悲觀，而是著眼於重建個體在數位空間中的主權。這包括推動技術設計的倫理前置（Ethics by Design），倡導開源運動和去中心化技術，以及呼籲更具批判性的數位素養教育。作者總結道，對抗全景監控的關鍵，不在於完全拒絕技術，而在於學會以審慎、有意識的方式與之共存，重新劃定那條保護人性尊嚴的倫理邊界。 --- 本書特色： 跨學科的嚴謹分析： 結合了社會學的結構性批判、哲學的倫理學基礎探討，以及對當代數據法規的精準解讀。 案例的時代性： 涵蓋了近年來最具爭議性的數據洩露事件、AI決策失誤以及全球監控立法趨勢。 深入的哲學思辨： 探討了笛卡爾以來的「主體性」概念，如何在數據流動的時代面臨瓦解與重構。 面向未來的建言： 不僅揭示問題的嚴重性，更提供了具體可行的政策建議和公民行動方向。 《科技浪潮下的倫理邊界》 是所有關心個人自由、社會公平和未來秩序的現代公民，不可或缺的案頭讀物。它迫使我們停下腳步，思考：在我們享受科技帶來的便利時，我們究竟讓渡了多少「成為人」的權利？

作者简介

杰瑞米・葛林（Jeremy A. Greene）

　　约翰‧霍普金斯大学医学系和医学史系教授。专长为二十世纪临床医学、药品、医疗技术、医疗人类学、全球医疗卫生、疾病史。研究旨趣大体上围绕着疾病史，主要探索医疗科技如何影响世人对「何为病态、何为健康，何为异常、何为反常」的理解。

　　二○○八年到二○一二年，任教哈佛大学科学史系与医学院，担任药物流行病学与药事经济学教席。有关药物与临床试验的历史分析刊登于《美国医学会杂志》与《新英格兰医学杂志》。

　　转任约翰・霍普金斯大学后，除了继续历史研究，也重拾听诊器，在东巴尔的摩医疗中心（East Baltimore Medical Center）担任第一线临床工作。

　　另外着有《按数字下药》（Prescribing by Numbers: Drugs and the Definition of Disease）。目前正着手进行新计画Medicine At a Distance，研究即时通讯技术，如何影响医疗知识的变迁。

译者简介

林士尧

　　长庚大学医学系毕，解剖病理科主治医师。
 

前言  相同，又不完全相等

I.  名字里面有什么？
1.    建立药物世界的秩序
2.    学名：品牌批判者

II. 没有学名药这种东西？
3.    无名药
4.    一个低调产业的起源
5.    学名的专一性

III. 相似性的科学
6.    相等性的竞争
7.    差异的意义

IV. 替代的规则
8.    替代的善与恶
9.    全面替代

V. 学名药消费的矛盾
10.    解放俘虏消费者
11.    门诊，药局与超市里的学名药消费

VI. 替代学名药
12.    「模仿」药的科学与政治
13.    官方与民间优选药物
14.    全球学名药

总结 相似性的危机
志谢

 

推荐序   
药橱里的时空穿越：从学名药看现代制药的前世今生 （节录）
郭文华（国立阳明大学  科技与社会研究所／公共卫生研究所）

　　艾德蒙：「先生，你也会在那里吗？」

　　亚斯蓝：「是的，不过在那里我有另一个名字，你得用那个名字来认识我。这正是你们被带到纳尼亚的原因。在这里你知道我一点，在那里会更知道我。」

　　――C.S. Lewis，《纳尼亚传奇：黎明行者号》（The Chronicles of Narnia: The Voyage of the Dawn Treader）

读进尖端的日常科技

　　这是期待已久，从药物切入医疗体制的好书。作者杰瑞米・葛林（Jeremy Greene）任教于医学史重镇约翰・霍普金斯大学，专长为药物与社会，他也是内科医师，不断从实作中汲取历史书写的线索。相较过往用伟大医师与医疗发现串起的大事记，或者爬梳现代医学起源，解构其客观性的概念分析，或者聚焦临床，探究医病互动中体现的身体论述，这本书提供扣合制药趋势，反省临床操作，直指市场的跨界书写，情节紧凑，高潮叠起。

　　此间不乏批判高腾的研发费用、问题重重的临床试验，甚至是药价黑洞的内幕报导，这本书有何特出之处？它是产业分析、商业史，还是批判医疗的社会研究？对此，我认为可以先从这本书的主题――「药物」开始。很少人可以自信地说他从小到大从没用过药。就算没上医院，没看过医师，他们或许去过药房买过成药，上超市买维他命，喝过各种提神饮料，更别说在医食同源的概念下，把传统药物当进补食材天天服用。正如医学人文大师威廉・奥斯勒（William Osler）的睿智观察：人天生渴求药物；历世累代的勇勐剂量早已养大身体对药的胃口。是人类对药物的渴望将他们从其他动物中区分出来。

　　确实。人与药物的纠缠历史源远流长。从长生妙药到爱情灵药，从天然动植物到合成配方，从处方药到万灵丹，从养生炼丹到疫苗制剂，从管制严格的成瘾物质到打击恶疫的生技新药，药品是天天使用，无所不在的日常科技，更是目前影响全球产业，价值不菲的尖端商品，引起产官学界的关注。

　　这些关注部分反映在日益兴盛的药物与治理的历史研究。这里我以专业与公卫角度，在「专业、市场与研究伦理：历史上的药品与临床试验」课纲里整理相关文献。 简单说，药物是高度管制的商品，层出不穷的药害造就严格的立法，让药品从研发、制造到流通销售都要层层把关。而管制要有让人服气的游戏规则。以美国来说，一九六二年食品与药品法修正案（Kefauver Harris Amendment）确立当代临床试验的架构。药物不但要安全可靠，还要证明有足够疗效（substantial evidence of effectiveness for the product’s intended use）才能获得核准。换句话说，即便药厂拥有药品专利，如果不能让它们通过审查就不能上市回本，更不用说赚钱。另外复杂的临床试验带动美国食品药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）与创新制药产业（以Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，PhRMA为代表）的扩张。前者为广大药物使用者把关，后者则护送产品尽早上市。这两者的交手攻防构成制药业的尖端形象。不但进入产业的门槛不断提高，造成药厂的寡佔特质，跨国药厂更洒下大笔经费在准备临床试验资料与通过审查。

　　如果回溯制药产业与日常生活的反差，药物的发展历程也有特殊之处。医学史家克尔・瓦丁顿（Keir Waddington）在《欧洲医疗五百年》中指出十六世纪以降自助医疗（medical self-help）的需求，带动以药物为中心的医疗市场。 走方郎中（quacks）固然在此过程中扮演重要推手，但正规医师也没闲着，有大力抨击者，也有加入市场，发明与贩售成药者，造就不断扩张，繁荣兴盛的品牌医药经济。这些药品不但宣称制作精良、有名流加持，更扣合在地文化，提供生物医疗无法轻易许诺的治疗保证。时至今日，这些药品早已走出药房，以各种身份出现在生活周遭，东西方无不如此。它们打出传统老药名号，宣称传承经典名方，可抹可喷，内服外用任君选择，是药物的市场性格。

　　而消费者是市场的主体。相较自一九九○年代后半在美国迅速增加，铺天盖地的药物直通消费者广告（direct-to-customer advertizing）与名人代言，台湾「社会医疗化」（medicalization of society）的趋势尚不明显。 但或许是此间兼具中西与传统另类的多元医疗特性，药物成为养生保健，打开话匣的话题。从「先求不伤身再求效果」，「与医师处方签成分相同」、「已获得美国FDA肯定」的一般性说法，到「国产药用起来效果较差」与「服用合成药物反而延误病情」之类的挑逗言论，反映大家渴求好药，但对繁复的法规科学（regulatory science）与制药体制无从认识，信任不足，既期待又怕受伤害的矛盾心理。这是药物与社会的难题，也是目前医疗史亟待突破的领域。

好药还是劣货？学名药的政治经济学

　　在这个意义下，学名药提供看似不起眼但十分重要的切入点。对于不熟悉药物研发的读者，一个了解学名药的好例子是普拿疼（Panadol®）。它是四五年级生的回忆，也是目前最常使用的退烧止痛药，但「普拿疼」其实只是像「可口可乐」一样的商品名，最初由葛兰素史克（GlaxoSmithKline，GSK）药厂所生产，而它的主成分乙醯胺酚（Acetaminophen）才是学名或公定名。 虽然普拿疼大名鼎鼎，但市场上以乙醯胺酚为主成分的药品多达两百种以上， 包括此间常见的斯斯或伏冒，还有小儿常用的安佳热等。这些药在现实世界有不同名称，但只要翻翻药典，会发现它们分享同一个学名。

　　学名药也是许多医师的临床日常。在笔者接受临床训练时记住药品的学名是重要的一部分，因为学名是固定的，以此为准了解使用剂型或剂量更清楚。至于评价方面，本书作者认为学名药是健康照护体系中少数「＃便宜有＆好货」的例子，但这个看法与大家的印象或有落差。学名药在台湾常被认为是「劣货」或次级品。老一辈医师看过太多本地生产、品质参差的「品牌模仿药」 ，一些医师也承认他们不相信学名药，觉得它们成色不足，药效不稳，不够创新。学名药当然合法有用，要不然卫生机关不会准予上市。但对一些病人来说，使用这些药不但没有捡到便宜的感觉，反而有种无从选择的无奈。

　　虽然学名药的优劣人言各殊，但如果抽离个人感受，将格局放大到产业与健康照护体系，意义便有所不同，以下用三个事件分析。

　　在长达一年多的折冲后，二○一八年三月美国总统川普在压力下撤守调降药价的竞选承诺，改以松绑管制来促进市场竞争。在川普当选之初这些拥有专利，标榜创新的药厂曾推演最坏状况，认为政府会大力介入联邦医疗保险（Medicare），或者大举引进国外学名药产品，但结果并未如此。在节制药价的前提上川普一方面将部分药物纳入议价范畴，同时美国FDA也放宽管制，加速审查，让药物可以迅速引进，相互竞争。

　　往回推几个月，当美国因为推翻患者保护与平价医疗法案（Patient Protection and Affordable Care Act，也就是所谓「欧巴马健保」），各界沸沸扬扬之际，台湾立法院于二○一七年十二月通过《药事法》修正，引进专利连结制度（patent linkage），让国内学名药审查与其是否侵害跨国原厂药专利挂钩，兴讼时甚至将延缓国内学名药发行上市许可。这个修正是因应台美贸易暨投资架构协定（Trade and Investment Framework Agreement）会议及跨太平洋伙伴协定（Trans-Pacific Partnership, TPP，现改名跨太平洋伙伴全面进展协定）规范，引起相关人士批评。他们认为此举将不利本土学名药的竞争，经济部也于二○一八年四月在公共政策网路参与平台回应，指出台湾的药厂不能侷限于学名药与国内市场，而必须以併购、开发与挑战专利权等方式积极扩展。 事实上，这次修法同时纳入学名药独占制度，鼓励本土药厂思考升级战略，而卫生福利部食品药物管理署（台湾FDA）也在几个月前宣示与通过「国际医药品稽查协约组织药品优良制造」（PIC/S GMP）稽查的学名药厂携手合作，挥军东南亚市场。

　　再往回到二○一六年。当年二月，C型肝炎原厂口服新药取得台湾上市许可。 相较过去的干扰素加雷巴威林（ribavirin）治疗，新药尚未传出副作用，疗程较短，但价格昂贵。因此有代办业者从印度、孟加拉引进学名药，但定价不一，品质不明，造成市场混乱。政府虽然编列预算因应，但缓不济急，被媒体砲轰失职。于是健保署以专款专用方式在二○一七年一月将原厂药纳入给付，以病况与治疗策略来决定优先使用对象，总额为八千人。之后名额逐步放宽，到二○一八年时治疗名额已增加到一六四四○人。 对此政策演变媒体加以肯定，并指出世界卫生组织宣示二○三○年扑灭肝炎，全球进入「根除竞赛」，唿吁加码全公费治疗方案。但也有药政专家黄文鸿质疑当局购买原厂药的策略，认为台湾应该善用国家高度洽商在本地生产学名药。这样不但确保药物来源，节省支出，更可强化制药产业并推动国际卫生。

　　在这三个事件里我们看到学名药催动的国际政治与制药产业折冲。即使是有能力研发新药，主导市场的美国，依然需要学名药来维持群体健康。而原厂药为了在专利到期前穿透海外市场，则不惜督促政府透过贸易谈判，以智慧财产权之名要求贸易对手配合管制。而台湾则在具有「国病」意义的肝炎 上受到学名药挑战。它打乱政府将新药纳入健保给付的时程，也让政府默许患者以自费方式进口药物。

　　这样说，原厂药与学名药看似《纳尼亚传奇》里的现实与魔幻世界，各自生产与流通，但实际上并非如此。以专利为「魔衣橱」，它们相互连动，相生相克。没有原厂药厂的研发不会有可用的新药，也没有蓄势待发的学名药。没有这些潜在的竞争对手原厂药不会精进，以新专利阻挡学名药上市。而原厂的专利佈局是学名药的研发焦点，突破后才能以竞争性价格抢夺市场。如果将医药当作一个以专业与专利框住的领域与市场，学名药是挑逗规则，打破垄断的推动者。学名药一方面挑战制药业高科技因此高获利的论述，一方面也在不逊于原厂药物的前提下给予使用者多元的治疗选择。

繁体中文版序      让老药再次年轻（节录）

　　这是一本讨论相似与差异，以及这两个概念为什么是现代医学的重要概念的书。这也是一本关于新与旧的书。当我们聚焦于健康照护领域的未来前景而忽略历史时，我们将面临危险。从二○一四年本书的第一版发表以来，这种忽略历史的代价只会变得更明显。

　　《便宜没好药》探究了一个相对新颖的事物的历史：现代学名药。这些胶囊、药锭、液剂与针剂的销售是依据相似性，在制造商、监管者、立法者与保险者构成的网络的允许下，它能取代较昂贵的原厂药。本书讨论的主要是北美的相似性科学，这让学名药可以被视为原厂药的对应物；它与原厂药相等，但比较便宜。在医疗支出持续高涨的时代，学名药是少数真正降低药费的方法。很多人会认为原厂药太贵，而对所有人来说，学名药应该是够好的。不过，从本书出版以来，学名药的生产与消费（以及成长中的学名药替换带来的希望与恐惧）也越来越全球化，这个现象对东亚读者而言别具意义。

　　虽然本书的重点是美国学名药的兴起，但如果我们想知道手中的药物是否等同处方开立的药物，我们就更要了解中国企业在全球药物供应链的地位。今天的中国药厂已经深入原料药（active pharmaceutical ingredients，APIs，译註：药品中发挥效果的活性成分，可加工为成品药﹝ finished pharmaceutical product ，FPP﹞）的制造，这些原料药继续投入世界各地的学名药生产，包括印度、巴西、欧洲与美国。随着中国药厂在学名药生产的角色日益加重，包括中国境内与国外出口（在美国学名药市场的比例也持续上升），认定学名药「相同，只是比较便宜」的证据基础就十分关键，这决定了中国药物在全球贸易的合法性。此外，中国药厂涉及全球伪药交易的恶名，也影响了它们在全球学名药市场的竞争力，这是它们亟欲摆脱的形象。

　　本书在巴尔的摩付梓时，《纽约时报》与某些媒体刊登了几篇报导，指出美国的老药现在变贵了。举例来说，临床上大量开立的抗生素去氧羟四环素（doxycycline），它的专利过期了几十年，却因为短缺与生产垄断，其售价飙升超过百分之九千。其他便宜且普遍的心衰竭学名药，包括地高辛（digoxin）、伊速必得（isosorbide）与硝普钠（nitroprusside），在专利过期的几十年后出现新的销售瓶颈，导致药价飞涨。这些都打破了受专利保护的新药才会有药价问题的普遍观点。老药理当是更便宜的药？它们不是，至少不再是。

　　二○一五年的夏天，这些涓滴般的关注汇聚成了洪流，因为制药界出现了一位行径夸张的恶徒：马丁・史克瑞里（Martin Shkreli），他对全世界展现他是怎么把古老、便宜且专利过期的基本药物再次变得昂贵，让生命受威胁的脑感染患者买不起这些药。史克瑞里手下的图灵制药（Turing Pharmaceuticals，译註：史克瑞里为创始人，曾任执行长）收购了抗寄生虫药达拉匹林（Daraprim，学名为必利美达民〔pyrimethamine〕）的美国独家经销权，这个上市几十年的老药名列世界卫生组织必要药品清单，在大多数国家只卖几美分。当新闻报导这个卖了六十二年的老药，在美国的单颗售价从十三点五美元剧增为七百五十美元时，图灵的事迹便迅速爆红，促使民主党籍总统参选人桑德斯、希拉蕊与共和党籍参选人川普都发表声明，将设法控制药价攀升。史克瑞里的评论只是火上加油。他在一场访谈中宣称，新药价就是由眼前的病患承担，而当某位记者争论制药者能否随意设定药价时，史克瑞里骂他是「白痴」。

　　史克瑞里不是单一个案；在达拉匹林的价格暴涨前，这种哄抬手法已经出现。安美卓（Amedra Pharmaceuticals）对阿苯达唑（albendazole）做了非常类似的事。阿苯达唑是一种专利过期的抗寄生虫药，和达拉匹林一样，在大多数国家只卖几分钱。我在二○一五年初学到教训。当时，我想为我在巴尔的摩门诊的病患开药，治疗他的蛲虫症（美国最常见的寄生虫感染），却发现一九七一年上市的药，现在两颗要卖三百三十美元。安美卓垄断了美国的阿苯达唑市场，改以商品名（阿本萨，Albenza）贩售，单颗要价超过一百五十美元。这类抗寄生虫药除了阿苯达唑，还有另外一种选择，那就是美鞭达唑（mebendazole）。然而当梯瓦（全世界最大的学名药厂）停止向美国市场供应美鞭达唑后，它的销售权也被安美卓收购。今天，美国消费者还是买不到美鞭达唑。这导致医疗补助计画对阿苯达唑的支出持续上升，从二○○八年的年支出低于十万美元，增加到二○一三年的七百五十万美元以上。

　　变贵的老药不只是抗寄生虫药。从二○一四年本书出版后，我看过糖尿病患者因为买不起胰岛素（在一九二三年取得专利）而病情恶化，差点需要住院，也看过气喘病患因为买不起吸入型沙丁胺醇（在一九六八年上市）而急性发作。直到二○一六年，这两种药物在美国都没有平价的学名药。包括治疗痛风、心脏病与癌症的老药，甚至连最基本的生理食盐水点滴也变贵了。这些商品是对健康照顾极为重要的基础结构（infrastructure），其短缺与药价上涨反覆侵蚀美国的健康照护系统，使老药再次变得不可得。

　　为什么生理食盐水点滴现在可以卖超过五百美元？为什么一剂胰岛素要价超过两百美元？这部分是因为我们对医疗系统的展望总是喜新厌旧。我写这本书的主要目标便是彰显历史分析的重要性，这是让我们能在现代存活的工具。认真探讨学名药的历史，可以帮助我们理解这些曾被认为平凡无奇的事物，揭露其中的假想、政治与知识形式。

　　随着老药变贵的问题在这几年引起越来越多临床医师、政策制定者与病患的注意，我有许多机会讨论此议题，包括医院研讨会、临床期刊、美国众议院听证会、美国参议院、美国国家学术院（National Academy of Sciences, Engineering, and Medicine）、食品药物管理局，以及公共论坛，包括《消费者报导》（Consumer Reports ）、《富比士》与流行杂志。在所有场合，我总是匀出时间，争取机会，主张历史思考对解决健康照护困境的重要性。在生物医疗的创新殿堂，我们太容易轻忽「老」药的价值。美国国会近年少数由两党合作通过的法案，也就是二○一六年的《二十一世纪医疗法案》（21st Century Cures Act）。这法案完全聚焦于扶持新药开发，即使上述事件告诉我们，取得老药的问题也同样迫切。如同本书探讨的，当我们在探究二十一世纪的医疗时，如果忽略了二十世纪医疗易达性降低的问题，那反而是帮倒忙。如果我们稍微深入挖掘，我们便能理解学名药不只是一种老药，它本身就是创新发生的场所，是持续塑造新科学、新政治与新经济的地方。这本历史着作谨献给这个让老事物再次翻新的艰难任务。

序言
相同，却又不完全相等（节录）

　　天下没有白吃的午餐
    
　　一九八七年末一个温煦的冬日，马文・赛费（Marvin Seife）参加了一场午餐会议，这场餐会将提早终结他的职业生涯，还几乎害他送命。一九六五年，赛费以医师身份加入食品药物管理局，并于一九七○年担任学名药管理处（Division of Generic Drugs）的首位主管。大体而言，他表现得相当称职；节俭，足智多谋，在同事眼中是「一位谨言慎行的犹太裔新英格兰人，总是穿着手肘处磨破洞的卡特式毛衣」。4然而当赛费和学名药厂麦凯（My-K Laboratories）的经理共进午餐并让厂商买单时，他却忽略了呈报的责任。

　　这笔五十九点二美元的餐费记录在麦凯总裁的美国运通卡里，几年后经过密西根州民主党籍联邦众议员约翰・丁格尔（John Dingell）之手再次浮上台面。从雷根到老布希时代，学名药成了美国公卫政策两党共治的关键符号。一九八四年，加州自由派民主党籍联邦众议员亨利・韦克斯曼（Henry Waxman）与犹他州保守派共和党籍联邦参议员欧林・海契（Orrin Hatch）联手打造了《药物价格竞争和专利期恢复法》（Drug Price Competition and Patent Term Restoration Act），它展现了一个管理完善的学名药产业，既能发挥控制公卫支出的关键效用，又能维持新药研发的获利。从雷根到甘迺迪等历任总统都赞许《海契─韦克斯曼法案》（或《韦克斯曼─海契法案》，取决于你从哪一党的角度来看））是「双赢」法案，它平衡了促进公卫的需求与自由市场的优点。5然而从八○年代末开始，丁格尔就听闻学名药厂受到食品药物管理局审查员的不平等待遇。丁格尔职掌的众议院能源与商务小组委员会监督调查部（House Energy and Commerce Subcommittee on Oversight and Investigations）在数年内逐渐揭发相关的贪污丑闻，导致多项刑事定罪，也让当时的食品药物管理局局长法兰克・杨（Frank Young）引咎辞职。6

　　一九八九年的夏天，两位食品药物管理局官员出席丁格尔的小组委员会作证，他们收了学名药厂超级制药（Superpharma）经理送来的牛皮纸袋，里面装有数千美元。作为交换，行政人员暗中拖延其他竞争者的审查进度，把关键档案藏在抽屉，利用职权让特定的学名药加速通过。7丁格尔握有这个「对初生的学名药产业…滥用生杀大权」的铁证，誓言将展开调查，提供「大量的阳光」把真相公诸于世；「这是最好的消毒剂」。

　　不过，更多的阳光只暴露出更多的腐败。食品药物管理局对原厂药的上市审核是依据安全性与有效性的人体试验结果，对学名药则是基于相似性证明。如果某个学名药能通过一系列原厂药对比试验，它就可以被视为功能相等而准予上市。丁格尔的调查指出，许多重要的相似性检验（特别是新的体内（in vivo）生体相等性试验规定）并不是由学名药厂自行负责，而是委託私人检验公司执行；这样的试验外包等于为新型态诈欺大开方便之门。在施压之下，学名药厂维他灵（Vitarine）承认它们在仿制史密斯克兰（Smith, Kline & French）知名的利尿剂平压即得（Dyazide）时，其实是把没有商标的原厂胶囊冒充为自家学名药＆交给检验公司，以进行生体相等性试验。此举激怒了丁格尔；维他灵学名药的核准竟然是依据「史密斯克兰产品自己跟自己比较的检验结果」，而维他灵的产品则从受未检。

　　丁格尔的委员会传唤了于巴尔的摩执行生体相等性试验的药物动力公司（PharmaKinetics），审查了所有的生物样本资料库之后，发现至少还有四间药厂犯下生物检验诈欺。其中特别恶名昭彰的是学名药厂伯勒（Bolar），它们用砂纸轻轻磨去一颗山德士药厂（Sandoz）生产的美立廉（Mellaril）药丸的表面商标印记，宣称这是伯勒的学名药，然后送检。可惜伯勒搞这把戏的人没有消除所有证据。在丁格尔的委员会上，食品药物管理局的保罗・沃格尔（Paul Vogel）展示了两张生体相等性试验的药品样本显微照片，一张标示「原厂药」，有着明显的山德士三角形商标压印，框里有个「S」字母，另一张标示「学名药」，仔细检查还是能发现「非常模煳的…三角形，与隐约的『S』轮廓」。伯勒以造假骗取了学名药许可证，这张证明其实只代表两颗山德士的原厂药彼此是相等的。

　　当年雷根总统曾称赞学名药是「公卫问题的私部门解决方案」，才过五年，学名药产业的形象就变质为贪污渎职的温床。一九九○年一月，伯勒的「平压即得」学名药下架，伯勒（以及维他灵）被学名药产业协会（Generic Pharmaceutical Industry Association）除名，几位食品药物管理局官员因收贿被处以罚锾与社会服务，几位学名药厂经理入狱短期服刑。身为部门负责人，马文・赛费承担了最大责任。赛费于一九九○年十月再次出庭，面对他未申报餐费的收贿指控。丁格尔手中的信用卡记录推翻了赛费先前否认接受药厂招待的说法。最后，他被判处在德州圣安东尼奥一座离家不远的监狱服刑十个月。

　　当赛费移监到德州大泉郡的低度安全监狱继续服刑时，狱方与前一座中度安全监狱都没有他的档案。根据一般无特殊註记囚犯的常规作法，他被隔离监禁，配发制式囚服。然而赛费的健康状况不属于一般囚犯，他是胰岛素依赖型糖尿病患，併发双侧髋关节缺血性坏死，双脚比最大号的囚鞋还大上两倍。在隔离监禁且缺乏合适衣物与药物的情况下，他先是双脚开始溃疡，接着迅速进展成左腿感染，恶化为坏疽；直到近两週的文书作业完成之前，他都没有接受治疗。当赛费不支倒地送医时，他的左腿已经无药可救，必须自膝盖以下截肢。更糟的还在后面，他的感染进入血液，导致败血性休克，肾衰竭，心衰竭，肺炎，最后昏迷。经过三週的加护病房治疗，包括又一次广泛性葡萄球菌感染让他被切除右脚趾之后，赛费多少算是撑过来了，被移送回监。这次他终于能住进个人囚室，穿上自己的鞋子。

　　事实上，关于赛费危及性命的糖尿病与病历资料都和他的纸本档案一起遗失了，里面还包含一封赛费的医师的亲笔信，提醒狱方他容易受到严重感染。后来，赛费在医院里逐渐康复，发现他所受的折磨来自政府与学名药产业的腐败，如此毛骨悚然的讽刺令他大为惊愕。

　　我遭遇了地球上最恐怖的事，几乎夺走我的性命。我领过许多奖项，曾被表扬为联邦政府最佳雇员，他们说我「让人耳目一新」。可看看他们对我做了什么！...拿无中生有的理由彻底摧残了我。三十年来，我把生命全都贡献在公共服务上了！...我付出二十五万为自己辩护。我必须自己付钱，而那些学名药厂的滑头律师还可以赚一笔诉讼费...更别提华盛顿的每个人都在光天化日下抢全国的钱。报纸刊登过乔治・布希的儿子做的那些事（译註：应指老布希的儿子尼尔・布希（Neil Bush），他曾任职雪佛兰储蓄信贷银行（Silverado Savings and Loan）董事，涉嫌违反利益冲突，其后银行破产导致纳税人损失超过十亿美元，又称为储蓄信贷丑闻（Savings and Loan Scandal））；他们还是没事一样地来去自如。而我所做的甚至还不算违法，不过就是吃一顿糟糕的午餐罢了！

　　当学名药做为公卫问题的私部门解决方案时，赛费成了这个政策的受害者。他把学名药产业当成提供高品质平价药物的盟友，但他低估了学名药厂和其他投入健康照护市场的私人企业一样，在面对贪污、共谋、价格垄断与「延迟给付」（pay-for-delay，译註：原厂药厂付费或其他代价给学名药厂，换取其学名药延迟上市的协议）的诱惑时是多么脆弱。

甲状腺风暴

　　当赛费为了显然不是免费的午餐付出惨痛代价时，美洲大陆的彼端有另一位药学专家正被牵扯进一个截然不同的学名药合约纠纷。贝蒂・董（Betty Dong）是加州大学旧金山分校的临床药学教授，她主持的实验室率先开始研究化学相等（chemically equivalent）药物在不同版本之间的生物差异，特别是甲状腺用药。一般药物达到最低剂量就能产生药效，而甲状腺用药必须符合精确的血中浓度才能发挥正常作用，浓度过高将导致甲状腺机能亢进，反之则造成低下。此外，从胃部一路到作用目标的过程，甲状腺荷尔蒙还会和人体各部位发生许多交互作用。董教授的研究便探讨了同种药物的相近版本，呈现出它们产生显着药效差异的多种形式。

　　因此，当英商药厂博姿（Boots）想投资更大规模的研究计画，来比较它们的原厂合成甲状腺素「Synthroid」与其他近乎半价的新上市化学相等药物的生物差异时，董教授或加州大学旧金山分校的法务处并不特别讶异。从一九五八年「Synthroid」取得食品药物管理局的许可上市之后，博姿就一直称霸甲状腺素市场；而「Synthroid」作为一种「难以模仿」的药物，它在专利失效之后的十几年内仍没有学名药能与之抗衡。不过，八○年代中期的美国市场出现了一个竞争学名药，这促使医院、健康维护组织（health maintenance organizations，HMOs）与公私立保险业者开始鼓励药局改用这种便宜的左旋甲状腺素。博姿的经理希望能证明这个新的竞争学名药与「Synthroid」之间有着重大的药效差异，而董教授正是不二人选。

　　博姿经理卡特・埃克特（Carter Eckert）推论，既然所有药物都稍微有些差异，那么即使化学组成相同，只要研究规模够大、敏感度够高，「Synthroid」与其他左旋甲状腺素产品之间就自然会出现某些分歧。毕竟「Synthroid」并不只是个左旋甲状腺素化学物，它调和了左旋甲状腺素与结合剂、稳定剂、填充剂与赋形剂，在特定压力下盖印，最后用专利膜衣技术包覆而成，所有细节都是商业机密；这也是让「Synthroid」成为「难以模仿」药物的基本秘诀。埃克特与博姿的员工都相信，这位恰当的研究者能在试验中呈现这些差异的临床意义。

　　对董教授和博姿而言，这份合约似乎是「双赢」局面。董教授能获得资助，执行前所未有的大规模生体相似性临床试验，而博姿能得到药品差异性的科学证明，帮助它们抵抗竞争者的旗舰产品。当董教授与博姿在一九八七年签署研究合约时，她没注意到一条让渡条款，也就是研究资料的所有权与论文投稿权将归属于博姿，虽然这可能也不意外。如合约所述，在董教授的研究团队招募完成的几年内，博姿将频繁进行实地访查，并追踪受试者族群。赞助者与研究者之间的定期沟通让董教授的研究能顺利进行。

　　不过，研究结果却出乎意料。现行最敏感的检测技术显示，四种版本的左旋甲状腺素的药效完全相同。加州大学旧金山分校团队证明的不是差异，而是相近。当董教授团队准备发表论文时，博姿则仓促地破坏他们曾资助并密切监控的研究成果。一九九四年一月，当稿件送交美国医学会期刊（Journal of the American Medical Association，JAMA）时，博姿的行销副总裁便在他的副本上标註「必须採取（严厉）行动，以重整我们的销售阵容」。董教授收到赞助商的警告信，声明「如果您执意发表这篇论文，我们将採取任何必要的法律、诚信、荣誉与道德手段，来告知学术与行政单位您研究的问题」，包括发动违约诉讼。一九九五年一月，也就是董教授的论文预定发表的前一週，她接到了加州大学旧金山分校委任律师的电话，他们认为博姿将赢得诉讼，而他们既不能为董教授辩护，也无法负担她的诉讼费用。

　　董教授撤回了稿件。一九九五年，我们只看见一篇十六页的单方评论，来自董教授个人的未发表资料，发表在由博姿经理担任共同编辑的期刊上，那篇原本证明「Synthroid」与学名药之间存在相等性、将在美国医学会期刊刊登的论文并没有问世。事情原本就到此结束。不过，一位华尔街日报的调查记者在联系加州大学旧金山分校之后发现另有内情，便以封面报导将真相公诸于世。华尔街日报对董教授／博姿事件做出分析，引爆舆论对原厂药厂刻意隐瞒负面结果的勐烈批评，迫使博姿收回禁言令，也让董教授的论文原稿得以在一九九七年重新发表。

　　这场被称为「甲状腺风暴」（Thyroid Storm）的事件（译註：甲状腺风暴也意指甲状腺机能亢进的严重併发症），点燃了新一波对于制药产业干涉临床试验的评论。然而，随着董教授的遭遇被广泛地解读为学术研究者与企业赞助者之间的利益冲突，我们也逐渐忽略了对双方而言同样重要的根本议题，那就是产品间具有差异才能带来的强大经济利益，迫害了相等性的科学证明。

　　这些为了证明相似性与相异性的故事仍在发挥作用，特别在「Synthroid」的使用者与公私立机构身上。一场集体诉讼于一九九七年启动，以补偿误信学名药无法替代「Synthroid」而过度支出的使用者。博姿最后以超过一亿美元的代价卖给新东家巴斯夫（BASF），这笔金额看似天价，其实只佔了八亿美元预算缺口的一小部份。董教授最终重回教职，但是她在原厂与学名药的异同争议中失去的职业生涯（就像马文・赛费），则再也无法重来。
学名药的历史

　　表面上，赛费与董教授面对的问题都和学名药无关；赛费承受的是行政人员被他自己管理的产业收买的风险；董教授遭遇的则是研究着作权在大企业赞助之下的脆弱。不过，我们也可以把赛费与董教授视为平行人物，他们都落入了原厂与学名药之间相似与相异的脉络。赛费是受勋公仆，他领导着新的监管机关，负责确保所有宣称相同的药物是真的相同。然而贪腐与偏袒迷惑了他的官僚，某些相似性的科学主张也被证实是诈骗手法，遮蔽了原厂与学名药的差异。董教授是临床药学领域的明日之星，她与药厂签下合约，准备提出新的科学证据来说明原厂与学名药的差异。但是，当她的研究反而提供有力的相似性证明时，从产品差异化获得高额利润的大型企业就开始打压她。他们的故事揭示了药物相等性的科学与政治是个难以通行的危险地带。

　　无论是食品药物管理局、学术机构、原厂或学名药厂，没有人能从这些丑闻中全身而退。赛费与董教授的苦难提醒了我们，公卫与私人市场的交集危机四伏，没有多少人是真正的英雄或恶棍，而多数人都在承受这些后果。一方面，许多病患因为药物的专利保护无法负担治疗费用，尽管这些药可能（在他们患病的几年后）有平价的学名药版本。另一方面，也有不少病患抱怨他们服用的忧郁症、癫痫或糖尿病药物自从换成永远在改版的学名药之后，不管是配方、过敏反应、安慰剂效应或任何理由，总是不如那个熟悉的蓝色药丸。

　　学名药本身是个问题，还是解答？显然两者都是。为了完整理解过去半世纪围绕着学名药的争议与它的前景，我们必须同时接受赛费面对的问题（虚假的相等性抹去了药物之间的重要差异）与董教授遭遇的状况（市场导向的障眼法为等效药物营造出区别）。多数的学名药故事只採信其中一方的论述。然而，即使我们知道双方都充斥巨大的政治经济利益，如果想超越意识形态来解读原厂与学名药之间的矛盾，我们还是必须愿意和双方的论点打交道。

　　本书记述了美国学名药从二十世纪末到二十一世纪初的社会、政治与文化史，以检视当两种健康照护服务被认定为相同时，会有什么风险。在赛费与董教授的事件里，有个同样重要但是较少引起讨论的课题，那就是学名药的发展、流通与消费矛盾。当我们追溯历史上关于学名药价值的辩论，我们便会感到不安，对医学知识的可类推性（generalizability）、科学在公众政策当中的角色，以及二十世纪末到二十一世纪初，健康照护中渐趋重要的产业面、行销面与消费者逻辑提出有力的质疑。。尽管这些问题越来越急迫，我们仍缺乏一个共通语言来探讨学名药在医疗实务、卫生政策与日常生活中的角色。本书的目标就是运用历史审视，促使我们和美国医界的相似性科学与相似性政治进行清楚对话。

　　这是一段新近的历史。在二十世纪末以前，没有哪间药厂或哪种药物被特别称为学名药厂或学名药。学名的出现最早能追溯到十九世纪末；十九与二十世纪交界的消费者已经能选择普强（Upjohn）、施贵宝（Squibb）、派德（Parke, Davis）与史密斯克兰生产的吗啡，但是它们并不是「学名药」。这些药厂当然都想宣传自家药物是高一人等的产品。然而，它们都不是吗啡的发现者或专利持有者，不能声称自己在销售「创新」药品或独家的「原厂药」。只有在新药研发开始成长（在二十世纪早期成为显学，并于二战年间氾滥），让原厂药或新药能享有十七年（后来增为二十年）的专利保护垄断后，才使得药品的「生命週期」成为北美与欧洲市场上的自然现象。随着垄断逐渐中止，学名药的历史也跟着展开，新种复制药物的新市场就此出现。

　　因此，在二十世纪末越来越重要的学名药，它诉说的是为现代医学去品牌化（unbranding）的风险与报酬故事。在药品专利过期后，虽然新药研发公司失去了法定（de jure）垄断力，它们还是能透过商标来维持实质（de facto）垄断，这在根本上与学名药的相等性互相矛盾。冲突发生在许多领域，从临床、商业、政治到法律皆然。直到六○年代，仍有许多州（甚至八○年代中期还有一些）认定药师以学名药来调配原厂药处方是违法掺假（adulteration），必须受罚。即使反替代法（anti-substitution laws）被撤销了很久，关于谁能定义什么证明（是制造商、管理机关、保险业者、开立处方的医师，还是最终使用这些药物的病人），才「足以」决定相等性的论战，仍在六○、七○与八○年代阻碍着推动学名药成为原厂药功能替代物的努力。事实上，「在什么情况下两种药物算是相同？」这个问题，在不同时空的不同当事者身上得出的答案都不一样。即使是老调重弹，它仍然是关乎美国卫生政策与医疗实务前景的中心议题。

相似性的科学

　　从任何角度来看，学名药都和原厂药不一样。如本章开头所述，它们通常比较便宜（但有时候不是），有着和原版不同的颜色、形状与大小。学名药可以替代原厂药的主张，是基于它们足够相似，而非完全相同；也就是说，在重要的地方相同。从这样的观点来看，学名药是否等同原厂药的争议，也可以理解为药物在体内发挥药效的关键是什么的辩论。一颗药丸是不是就等于它的活性化学成分？还是也有其他部分能大大影响药效的发挥？这个问题并不像表面上那么简单。

　　随着原厂与学名药的异同成为二十世纪下半的争论重点，双方支持者都使出浑身解数为自己辩护。早期的学名药厂声称，即使产品的颜色、大小与形状可能和原厂不同，它们还是含有同样效度与纯度的化学活性成分。但是，化学相似性有时也遮蔽了生体差异性。二十世纪末，在原厂药厂的赞助下，生物药剂学（biopharmaceutics）这个新的科学领域展现了相同化学物依不同制程能产生各种不同的体内吸收或循环方式，这引起了全国瞩目。从业界的品质保证标准，监管单位的优良制造规范，到近代对于准生技学名药的生物可比性（biocomparability）或生物相似性（biosimilarity）的辩论，一系列衡量药物异同的新方法接连问世。

　　对于想要以生理、病理和药理学的普遍法则做为生物医学实务基础的人来说，这些相似药品之间的新型态差异是个棘手的问题。与早期希波克拉底疾病模型的生理学方法相反（每位病人都有其独特的病程与疗法），十九世纪末到二十世纪初的生物医学以本体论（ontological）理解疾病，让疾病成为独立于个案之外的具体可知（knowable）存在。而特定致病原的新知识（理想典型是路易・巴斯德〔Louis Pasteur〕与罗伯・柯霍〔Robert Koch〕的细菌纯化培养实验），让理性治疗的科学得以实现（理想典型是保罗・埃尔利希〔Paul Ehrlich〕的「神奇子弹」抗梅毒药物、二十世纪中期的抗生素或二十世纪末的理性药物设计）。如果特定致病原在不同病人身上引发的是相同疾病，他们就可以接受相同治疗。生物医学领域在诊断与治疗上的威力，一部分便来自显着的统一性；也就是说，从探讨局部的显微分子机制所提取出的疾病与治疗概念，理论上能用在所有地方，并发挥相同的效果。这样的生物医学知识本身就主张一体适用。到处都存在生物医学，它们也都被期待能表现一致。

　　从七○年代开始，越来越多的人文社会学者开始质疑生物医学领域带有过度泯灭人性的化约论（reductionistic）与决定论（deterministic）色彩，这些评论的焦点确实就是生物医学知识的统一性基本原则。有些社会与历史学家追随尼可拉斯・朱森（Nicholas Jewson）主张的「病人」从医疗宇宙观当中消失的论点，他们控诉现代医学犯下了浮士德魔鬼交易，以出卖灵魂来获得更精准的干预力。许多医疗人类学家同意凯博文（Arthur Kleinman）的观点，认为生物医学是世上「唯一容不下灵魂」的治疗系统。世界各地的重要社会科学家比较了看似全球化的生物医学知识与「在地生物学」（local biologies），后者以相当不同的方式探讨其他族群的健康与疾病。

　　到了更近期，临床医师、科学家和医学评论者都越来越了解表面上一体适用的生物医学客体，例如左旋甲状腺素药锭，它们并不是坚固的外在现实（external reality），而是近乎柏拉图式的一厢情愿。比较历史学家已经揭示，生物医学的临床实务在不同脉络有着非常不同的样貌，例如法国与英国的医学专科划分并不相同，法国新生儿科医师运用保温箱的方式也和美国医师不一样。29在撒哈拉以南非洲与北美之间移动的比较民族志学者，他们又进一步分裂了我们将生物医学视为一体的认知，例如：波扎那（Botswana）癌症医院的肿瘤化疗对象与临床实务和波士顿的相似，但是并不相同，即使都属于生物医学领域。在同个大都市的学术型医学中心，动脉硬化这样的生物医学分类，一方面代表心脏内科门诊的病人（症状、征兆与治疗策略），二方面意指心导管室的对象（冠状动脉摄影，呈现血流与阻塞），三方面也出现在临床病理实验室（血管壁内膜上的纤维脂肪斑块）。

　　当我们问，同一个分子的两种版本是否能视为相同药物的时候，这就引发了一系列关于生物医学客体的普遍性与通用性的重要问题。为此，我们需要新的科学领域、新的健康政策探讨方法，以及新的医学产业与临床实务的互动关系。同样地，对学名药的注意力也让我们能从看似统一的生物医学客体中抽取出许多形式的差异或多重性（plurality）。本书以学名药做为起点，来检视临床医学、公卫与市场当中的相同与相异逻辑。

　　最初宣称学名药和原厂药「相等，只不过比较便宜」的主张是基于化学逻辑。对分子相等性的要求唤起了这门始于炼金术的科学探究领域，化学长期关注的正是如何以相同原则与相异原则来将物质分门别类。在中世纪后期的欧洲，人造或炼制黄金是否等同于天然矿产黄金的争议引发了重大冲突。既然黄金普遍被用于治疗，这个问题便攸关生死；也就是说，在现有检测技术无法区分炼制与矿产黄金的情况下，如果两者在病患体内的生理作用不同该怎么办？31随着化学领域鑑定出结构更复杂的分子，化学家投入大量心力找出看似相近的物体之间的重要差异。

　　十九世纪的有机化学家开始了解，一个分子的化学式里有几个碳原子、氢原子、氧原子或氮原子不一定能预测它的物质特性。只要一套备有指定数量的黑球、白球、红球与绿球的结构玩具（Tinkertoy），我们就能组合出多种的分子结构，又称为几何异构物（geometrical isomers），它们的沸点、凝固点、气味、挥发性与可燃性都大不相同。反过来说，各自拥有一套结构玩具的两人也能组合出两组结构看似相同实则互为镜像的模型。二十世纪初的制药立体化学（stereochemistry）便阐述了基本结构相同的分子的左手与右手型（称为光学异构物〔optical isomers〕或对掌异构物〔enantiomers〕），它们的物理特性虽然相近（例如沸点和凝固点），和动物生理系统交互作用之下所表现的药理特性却天差地远。

　　这展现了本书的中心主题，也就是任何宣称具有相似性的科学主张都隐藏着可能的差异性。镇静剂沙利窦迈（thalidomide）的左手与右手型其助眠效果相同，但只有左手型的代谢产物会导致胎儿的先天缺陷。青霉胺（penicillamine）的左手与右手型都能治疗类风溼性关节炎，但只有左手型会引发视神经炎。在这些例子当中，相似型态之间的差异造成了严重后果。而某些药物，例如气管扩张剂沙丁胺醇（albuterol）纯化后的左旋沙丁胺醇（levalbuterol），它的立体化学差异对多数病患来说没什么影响。我们无法单靠化学领域来完整界定或回答什么分子型态差异是重要的，而什么不是。

　　更确切地说，对药效的相似性与相异性的疑问，同时也是关于药理与生理学，经济与政治，以及道德与信仰的问题，这正是本书的探讨目标。药品并不只是某种分子，它们是依循产业与监管的标准化规范的复杂医药技术。就像柯尔特左轮手枪（Colt revolver）的组成零件，或是在亨利・福特红河工厂（River Rouge）里参与汽车量产的可随意互换的生产线劳工，学名药的前景取决于可替换性，赖其能催生出更合理的健康照护服务系统。类似于其他工业产品，药物复制也牵涉复杂的制程，包括一颗胶囊所添加的结合剂、填充剂与安定剂，到如何以精确的压力制作药锭。十几年来，学名药的批评者反覆寻找着新形态的资料来区别原厂与学名药的制程。潜在的差异性证明（与相似性规定）一如原厂与学名药之间的争议，仍在持续增长。

评分☆☆☆☆☆

这本书《便宜没好药？一段学名药和当代医疗的纠葛》的标题，让我立刻联想到了生活中许多次在药局或医院的经验。我是一个比较注重生活品质的人，但同时也很理性地看待消费。每次医生开药，我都会仔细看药名和价格，然后会跟药师确认一下。很多时候，药师都会提及“原厂药”和“学名药”的区别，并且往往会建议选择更经济实惠的学名药。但“便宜没好药”这个俗语，总是在我脑海中挥之不去，让我对学名药的品质产生一丝丝的疑虑。这本书的“纠葛”二字，让我觉得它可能不仅仅是简单的科普，而是会深入地探讨背后的原因。我期待这本书能够从一个更加深入、更加人性化的角度来审视这个问题。它会不会采访一些正在使用学名药的患者，听听他们的真实感受和使用体验？它会不会也采访一些医生，了解他们对于学名药的临床使用建议？我希望这本书能够提供一些具体、有温度的案例，让我们能够感同身受，理解学名药的实际价值。而且，这本书会不会也探讨一些关于“同一种药，不同包装，不同价格”的现象，以及这些现象背后的市场逻辑？我希望这本书能够帮助我们这些普通消费者，建立起对学名药的正确认知，不再盲目追求高价，也不再因为便宜而担忧，而是能够做出最适合自己的、最明智的用药选择。

评分☆☆☆☆☆

读到《便宜没好药？一段学名药和当代医疗的纠葛》的书名，我脑海中立刻浮现出许多就医时的情景。记得有一次，我家人因为一个慢性病需要长期服药，医生开了一种进口的原厂药，价格确实不菲。后来，药剂师在配药时建议我们考虑一款国产的学名药，说效果差不多，价格却便宜很多。当时我们确实有点犹豫，担心是不是会有什么副作用，或者效果不如原厂药。最终我们还是听从了医生和药剂师的建议，选择了学名药，而且到目前为止，家人的状况也一直很稳定。但即便如此，心里还是会留下一丝疑问：我们当初的选择究竟是对是错？这背后是否存在着一种“非此即彼”的误区？这本书的题目就好像在直接回应我心中长久以来的疑惑。我迫切地想知道，作者是如何界定“便宜”与“好药”之间的关系？学名药的生产过程是否真的能够保证和原厂药一样的质量标准？是否存在一些只有原厂药才能做到的、或者在研发过程中才发现的、对疗效至关重要的技术或成分？我希望这本书能详细地解析学名药的审批流程、质量控制体系，以及它在国际和台湾的实际应用案例。更重要的是，我希望它能帮助我们这些非专业人士，建立起对学名药的正确认知，不再被一些片面的信息所误导。这本书会不会也探讨一些关于“仿制药”与“学名药”的区别？或者是它们在专利到期后，如何进入市场？这些细节都关系到我们作为消费者，能否做出最明智、最放心的选择。

评分☆☆☆☆☆

《便宜没好药？一段学名药和当代医疗的纠葛》——光是这个书名，就足以让我这个对医学和经济交叉领域充满好奇的读者，产生强烈的阅读冲动。我本身并非医药行业从业者，但作为一名社会观察者，我深知药品价格和可及性，是影响一个国家民众健康福祉的重要因素。学名药的出现，理论上应该能够降低医疗成本，让更多人获得所需的治疗。然而，“便宜没好药”这种说法，却始终在坊间流传，这其中必然存在着一些值得深入探讨的“纠葛”。我非常好奇，作者将如何界定“好药”的标准？仅仅是疗效相同就可以吗？还是说，在药品的辅料、稳定性、甚至是一些不易察觉的生物等效性方面，学名药与原厂药之间可能存在着细微的差别？这本书会不会深入剖析这些技术层面的问题，并以易于理解的方式呈现给读者？同时，我也很想知道，在这场“纠葛”中，制药巨头的角色是怎样的？它们是否会利用专利的保护期，或者通过一些非竞争性的手段，来阻碍学名药的上市？而政府的监管部门，在其中又扮演了怎样的角色？是扮演了公平的裁判，还是在某些时候也成为了利益链条的一部分？我期望这本书能为我们提供一个多维度的视角，让我们能够更全面地理解学名药在当代医疗体系中所面临的挑战和机遇，以及它背后所蕴含的复杂经济和政治力量。

评分☆☆☆☆☆

《便宜没好药？一段学名药和当代医疗的纠葛》这个书名，立刻勾起了我内心深处对医药产业的好奇和一点点的不安。我是一名退休多年的教师，这些年随着年龄增长，看医生的机会也多了起来。每次去医院，看到医生开出的那些形形色色的药，有些价格贵得让人咋舌，有些则相对平价。而“学名药”这个词，我经常听到，但一直以来，对于它和“原厂药”之间的真实差别，我并没有一个清晰的概念。这“便宜没好药”的说法，虽然听起来有些道理，但又觉得似乎有些片面。我更想知道的是，这种“便宜”背后，到底有没有牺牲掉什么至关重要的东西？这本书的“纠葛”二字，让我联想到，这背后可能隐藏着很多不为外人所知的秘密。我希望作者能够像一位侦探一样，抽丝剥茧，为我们这些普通民众揭开学名药的神秘面纱。它会不会详细介绍一下，学名药的生产过程是怎样的？它在质量控制上是否真的能够达到原厂药的标准？所谓的“原厂药”之所以价格高昂，究竟是因为它的研发成本、还是因为它的品牌效应？抑或是存在着某种垄断的成分？在台湾的医疗体系下，学名药扮演着怎样的角色？它是否真的减轻了许多家庭的经济负担？我希望这本书能提供一些扎实的证据和案例，让我能够不再迷茫，能够真正理解，如何才能在保证健康的前提下，做出最经济实惠的选择。

评分☆☆☆☆☆

我对《便宜没好药？一段学名药和当代医疗的纠葛》这本著作充满了期待，感觉它触及到了一个非常实际且被许多人忽视的议题。我本身在一家保险公司工作，虽然不是直接跟医疗相关的行业，但经常会接触到各种医疗理赔的案例，其中不乏一些关于药品价格和选择的争议。每次看到一些高价的原厂药，再看到价格相对较低的学名药，我都忍不住思考，它们之间到底有多大的差别？是不是我们一直以来都被某些宣传误导了？这本书记载的“纠葛”，我想不仅仅是药厂之间的利益博弈，更可能是整个医疗生态链条上，消费者、医护人员、药厂、监管机构之间错综复杂的关系。我特别好奇的是，作者如何去呈现这种“纠葛”？是通过深入的田野调查？采访医学专家、药剂师、甚至是患者？还是通过分析大量的学术文献和行业报告？我希望这本书能够提供一些具体的案例分析，让我们能够更直观地理解学名药在临床上的应用情况，以及它们在疗效和安全性上是否真的能与原厂药相提并论。而且，从台湾读者的角度来看，我们非常关心台湾的健保制度下，学名药的推广情况以及对整体医疗费用的影响。这本书是否会对台湾的健保政策有一些探讨？它是否能为我们揭示出，在追求医疗可及性的同时，如何保障药物的品质和疗效？我对这类能够帮助我们提升“用药常识”的书籍总是特别感兴趣，因为它直接关系到我们每个人的健康和荷包，希望这本书能给我们带来一些深刻的洞见。

评分☆☆☆☆☆

看到《便宜没好药？一段学名药和当代医疗的纠葛》这个书名，我就知道这绝对是一本值得我细细品读的书。作为一名在社区药局工作多年的药剂师，我每天都在面对着各种关于药品的问题，其中最常被顾客问到的，就是“学名药和原厂药到底有什么区别？”、“这个学名药真的安全吗？”、“为什么这个药这么便宜？”。这些问题背后，其实反映了大众对于药品安全性和有效性的一种普遍担忧，也折射出信息不对称所带来的困惑。《便宜没好药？》这个标题，仿佛直接点出了这种疑虑，而“纠葛”二字，更是让我联想到，这其中一定有很多不为人知的利益链条和博弈。我非常期待这本书能够从一个更宏观、更深入的角度来探讨这个问题。它会不会详细解读一些国家对于学名药的审批标准和监管机制？它有没有可能分析一下，在不同国家和地区，学名药的市场占有率以及对当地医疗体系带来的影响？在台湾，健保的药价谈判机制是如何运作的？学名药在其中扮演了怎样的角色？我希望这本书能够不仅是向大众普及知识，更能够引发业界的思考，甚至能够为药品的定价和监管提供一些有价值的参考。我期待作者能够用专业的知识和严谨的态度，为我们揭示这场“学名药与当代医疗的纠葛”，让我们能够更清晰地认识这个复杂的领域。

评分☆☆☆☆☆

刚看到《便宜没好药？一段学名药和当代医疗的纠葛》这个标题，我眼前一亮。我虽然不是医药行业的专业人士，但长期关注社会议题，尤其对那些影响到大众健康福祉的议题特别敏感。药品价格，尤其是那些关系到民生的基础药物，一直是我关注的焦点。学名药，顾名思义，听起来就是“学别人的样子做的药”，但“便宜没好药”这种说法，又让人心生疑虑。这之间究竟存在着怎样的“纠葛”？这不仅仅是一个简单的成本问题，更可能牵涉到知识产权、市场垄断、医药研发动力、以及政府的监管职能等等一系列复杂的议题。我特别希望这本书能够深入剖析这些“纠葛”背后的根源。比如，它会不会探讨一些原厂药企在专利期满后，如何利用各种手段来维持其市场份额和高价？又或者，在学名药的审批过程中，是否存在一些我们不知道的“潜规则”？在台湾，健保作为重要的医疗保障，对于学名药的推广和使用起着怎样的作用？是否因为学名药的普及，而有效地降低了整个医疗系统的负担？这本书是否会提供一些数据和分析，来证明学名药在保证疗效的同时，也真正地为患者带来了经济上的实惠？我期待它能为我们揭示一个更全面的视角，让我们能够更理性地看待药品市场，不被表面的宣传所迷惑，而是能够真正理解，什么才是对我们健康最有益、最负责任的选择。

评分☆☆☆☆☆

《便宜没好药？一段学名药和当代医疗的纠葛》这本书的题目，就好像在直接解答我多年来的一个疑问。作为一名在大型企业从事财务工作的职场人士，我经常需要处理各种成本控制和效益分析的问题。在关注个人健康和家庭医疗开销的时候，我也同样会思考，为什么有些药物价格如此之高？而学名药是否真的像它们的名字所暗示的，是一种经济实惠的替代选择？“纠葛”这个词，更是让我联想到，在这背后一定隐藏着复杂的商业策略、法律博弈，甚至可能是一些不为人知的利益输送。我非常希望这本书能够从一个更加理性、更加数据化的角度来解读这个问题。它会不会提供一些关于原厂药研发成本、专利保护期、以及学名药进入市场后对整体药品价格指数的影响等方面的分析？我特别期待作者能够揭示，在台湾的医疗体系和药品市场中，学名药是如何运作的？它是否真的能够有效地为患者节省开支，同时又保证了治疗的质量？这本书会不会也涉及到一些关于药品定价的理论，例如“成本加成定价法”、“价值定价法”等，并分析这些定价策略在学名药和原厂药之间的应用？我希望这本书能够为我们提供一种全新的视角，让我们能够更清晰地理解，在这个看似简单的“便宜”与“好药”之间，究竟隐藏着怎样复杂的“纠葛”。

评分☆☆☆☆☆

这本《便宜没好药？一段学名药和当代医疗的纠葛》听书名就引起了我强烈的好奇心。我是一名在台湾生活了三十多年的普通上班族，平时也没怎么特别关注医药产业，但谁家没个老老少少生病的时候？每次去医院，看到医生开出的药，再对比一下药价，心里总会冒出一些疑问，尤其是当听到“原厂药”和“学名药”的区别时，更是让人有点摸不着头脑。这本书的题目直击了我们这些普通民众在就医过程中最常遇到的痛点。我特别期待这本书能用比较浅显易懂的方式，解释清楚这些医药界看似复杂但又与我们息息相关的问题。比如，为什么有些药会那么贵？而所谓的“学名药”真的就如书名所暗示的，品质上会有“便宜没好药”的疑虑吗？这背后有没有什么不为人知的“纠葛”？我希望作者能够揭开这些迷雾，让我们这些消费者能够更明智地选择，不再因为信息不对称而感到被动。而且，这本书提到“当代医疗”，这让我联想到现在医疗体系的种种状况，像是新药的研发成本、专利保护、药厂的营销策略等等，这些都可能影响到我们最终拿到手里的药和支付的价格。我非常希望作者能深入探讨一下，在台湾的医疗环境下，学名药扮演着什么样的角色？它是否真的为大众提供了更经济实惠的治疗选择？还是背后存在着某些我们不知道的风险？这本书会不会也谈到政府在药品定价和监管方面的作为？总而言之，我希望这不仅仅是一本科普读物，更是一本能够启迪我们思考、引导我们做出更理性选择的指南。

评分☆☆☆☆☆

《便宜没好药？一段学名药和当代医疗的纠葛》这个书名，一下就抓住了我这个普通民众的神经。我们都知道，看病吃药是人生大事，尤其是在台湾，健保虽然给付了很多，但很多时候还是会遇到需要自费或者选择不同药品的时刻。每当我站在药柜前，看着价格差异很大的药品，尤其是听到医生或药师解释某某药是“原厂”某某药是“学名”的时候，心里总会涌起一股无力感。我专业领域和医学完全不沾边，对于复杂的药理、药政、甚至制药工艺，都一窍不通。所以，这本书的出现，对我来说简直是一场及时雨。我希望它能像一位耐心而专业的向导，带领我深入了解学名药的世界。它会不会详细地介绍一下，学名药到底是怎么来的？是不是就像我们常说的“复制品”？但如果只是复制品，为什么价格会差那么多？这中间的差价到底去了哪里？是研发成本的差异？还是营销推广的成本？这本书有没有可能揭露一些制药巨头在学名药出现后，所采取的一些策略？比如说，通过专利诉讼来延缓学名药的上市，或者推出一些“改良版”的原厂药来继续维持高价？我对这些“纠葛”非常好奇，也很想了解，在台湾的法律和医疗体系下，消费者在选择药品时，到底有多少自主权？有哪些信息渠道是我们应该关注的？希望作者能够用生动的语言，结合一些具体的案例，让我们这些门外汉也能轻松理解，并且能够运用到实际生活中，做出更聪明的购药决策。