推荐序
近十年糖尿病专书的最佳选择 当三采邀请我审这本书时,映入眼底的是一个熟悉的人影与自己交错的往事。
金良城博士是我 恩师姜必宁教授在一九八五年春节前,邀请来台北荣民总医院的客座演讲者,当时我才刚在美国做完博士后研究,姜必宁教授信中,破格任用我为主治医师,并报教育部副教授。
我在报到后,姜部主任说:「下週一有一位亚裔专家来院演讲胰岛素阻抗,他刚在乔斯林糖尿病中心升助理教授。请你来参加讨论。」当时胰岛素阻抗是新陈代谢科显学,也是我博士学位论文的研究焦点。
当天早上他谈糖尿病致病机转,偏重在胰岛素阻抗的新发现,演讲在四十五钟准时结束,姜部主任坐在最前一排,回头对着大伙儿内科部同仁说:「今天洪大夫刚从海外学成回来,请他来参与讨论。」我花了二十五分钟,把金的论点做一讨论与评论,全场鸦雀无声,只见长官们一直点头,金微笑,风度很好接受一些不同的看法。
会后,大人们对我说稍候一下,原来姜必宁部主任召开部务会议,现场通过我晋升内科部新陈代谢主治医师,并且报阳明大学副教授。当时的金铿年科主任双手握着我的手说:「虽然刚回来,就有第五年主治医师的水准。」回想大半辈子,这是我人生最大受肯定的经验。
人生有高峰来得早,就有挫折,我没有研究室,申请国科会也屡屡不过,我离开了北荣,一九八六年八月受李钟祥院长邀请,辅助他建立第一家社区医院,又让我管理台北病理中心,但我还是只能依令盖章,仍无实验室,与经费仍然不易取得,而我也做了数十篇营养学、肥胖与饮食障碍、流行病学、卫生教育、预防医学的研究。尤其后来白色巨塔更加政治化,全员布武,成立联合医院后,我也要多看诊、照顾病房、打预防针、学童健检、开会与协调联合医院各院区,于是造成今日人文的我。
我服务公职,对于弱势照顾不遗余力,走出实验室,跳出象牙塔,进入社区,体行一二三级预防,全球首创没有围墙的医院 Hospital without walls,参与台北病理中心的创立。研发本土化的住院糖尿病人结构性卫教,每天例行教导生活起居:攀登芝山岩,与病友聚餐,并催化病友组织自助团体,规划生活参入式的教育,年度计划下举办过松青超市办年货购物,并把糖尿病教室搬到游览车、游乐区,林口赏樱、游乐园返老还童之旅、卡拉OK尽情欢唱,大家一起裹寿司、包水饺,与品尝法国料理、澎湖海鲜、日本怀石料理观摩,议会参观等逾两百次的活动,来改善医病资讯不对等,也重建了糖尿病的生活信心与求生本能,达成教无类的全人照顾。
透过写作与媒体,传达健康生活的营养与运动等要素,以人为中心,透明化医疗,超越当代卫生教育,来弥平族群健康的不公平,以「社会工作者」的体认,在地诠释维周的社会医学思想情操,受聘长庚管理学院担任公共医学教职,介绍国际卫生与医疗、人文医学,也曾受长庚管理中心主任庄逸洲之邀、张昭雄校长之託,筹划老人文化养生村。
二○一○年,我公职退休后一年,参加美国糖尿病医学会,又巧遇金博士演讲。他得到美国健康院很高额的研究计画,来防治青少年肥胖,结果我发现他虽然实验室论文很多,还是缺乏社区经验。厌暴食症的人数与肥胖症可以相抗衡,也造成社会很多问题,当无厘头一昧地推减肥,会得到增加厌食症与暴食症等饮食障碍患者的流行率。
生于忧患,我们台湾诸多医师前辈与我等,以医学为职志,一生悬命,也在各方面创造出一些医学奇蹟,海外游子与外国人来看病,感觉到以三十分之一的钱得到类似的成果,甚至专业上超越北美医疗水准的结果。
二○○三年叶金川局长召见我,因为我考了他主持的公共卫生与医疗管理笔试的榜首,要我带卫生局所属一班菁英二十人,去约翰霍普金斯唸财务管理,在夏威夷念管理学院、在台大医管,以及每二三个月,就有美国老师来上密集课程三天,最后还到美国本部密集上五週课程,也借机参访全美第一的约翰霍普金斯医院。结果,有一万个医师,来照顾才一千个院本部住院病人与门诊,与其他分院、老人中心等数百张床,怪不得美国医疗费用高,也难怪医师只要一週看一次门诊,其余时间可以做研究,又不必照顾病房,生活无虞。
我很乐意仔细看过他书中写的每一段落,并且校正翻译上的错误与不合医学习惯用语,因为我们缺乏金博士这么优秀又专业能够专心研究的机会,所以他的整理,不只是对病人,对于糖尿病卫生教育人员──营养师、护理师、药师等都是好参考资料。而对于非新陈代谢科专科医师,但是有兴趣做糖尿病治疗的同侪,我觉得这本书,是坊间近十年出版有关糖尿病的书,最好的选择──充实、正确。虽然有点美国味道,以致于有些地方,隔靴搔痒感觉,所以我会加一些眉批,帮助各位导读。
第十页,金对于糖尿病的诊断,使用「持续」,英语consistently,也就是饭前血糖「持续」高于等于一二六,或口服葡萄糖耐量试验两小时血糖「持续」大于等于二○○以上,但是在美国最新的二○一六年临床糖尿病治疗指引上,已经明确记载共识为:在无明确高血糖下,结果应重复检测证实,所以最多只有再做一次。在临床上,要「贵宾」看一次门诊跑这么多次,真是会害死医生,被病人攻击的。我的做法是看过去病例与带来的旧资料,假如新病人,我对空腹来的病人,一定同时做 饭前与糖化血色素,有这么多资料都高,可能是糖尿病前兆型,假如饭前有高或糖化血红素,即使稍稍有高于美国标准,哪我就下诊断了,接着再追踪三个月后抽同样血,做一比较,因为前兆与糖尿病的治疗是类同的。
需要持续出现才诊断,病人会疯掉或是医师早就被做掉了。当然我知道血糖是变动的,假如今天空腹来一二六,三天后可能剩下一一九,假如能够突袭检查,一个月后,多数台湾病人会比一二六高,因为三天运动,不吃不喝,血糖有稍降,久了就衰竭了。所以邀持续高,才下诊断,当然有钱有势的人会很高兴,因为要证实「持续」,可能耗时又没有结果,延后几个月,没有被挂上可怕的标签糖尿病,以及对于想买保险的人是一个机会,但是也减少了早期治疗的动机,因为心血管病早在糖尿病前兆之前,就静悄悄进行了。
对于prediabetes翻成糖尿病前期,我在学会孤臣无力回天,因为prediabetes是新拉丁字,也就是医学造字,pre就是○○○之前的意思,既然是糖尿病之前,当然不是糖尿病了。我当医师非常注意不要烂贴无辜标签,过度降低诊断标准的翻译,会造成很多人保险上的受害,医师不可不慎,但是我国医学会还是有人听不懂,讨论后继续翻成「糖尿病前期」,会让人以为糖尿病,而不是原来的定义与字意,我建议翻成「糖尿病前兆」,因为是糖尿病的一个征兆,英文就是sign,有风险的先行指标也,也符合东西半球字义与医学意义。
第三十六页,金对于饮食的主张是基于,他团队在「亚洲乡村饮食计画」的发表,这是一个争吵了数个千禧年的大问题。我博览群籍,比较各国文献,朔古通今,内心得到很多心得,足以写好几本书,但是看到大家都是瞎子摸象,很难过。美国治疗指南终于在今年说:「可能有许多的三大营养素组合,都可以达到治疗的目标,例如亚洲传统高纤高醣饮食,或地中海型饮食都被证实有效,但是还是要依据病家的种族、文化、宗教、个人习惯,替病人量身定做。」
我知道金的计画花了很多银子,在美国根本没有多少人吃得起这种特制的餐饮,当作一种运动可以,但是要病人做,不可能,因为现代人都是四体不勤、五谷不分,上班族多数都是在路边(可就性)、买便宜(财务预算与规划)、好吃劲爆的(低品质的高油脂、多糖、高盐、大量复方添加物)。
我的行医经验是去年起,医师会被病人打枪的,因为只要医师一开口,病人会教你很多,要医师好好聆听苦衷。依照金的七○%醣类与高纤,只能吃粗谷类与豆类、杂粮与蔬菜、奶类,佐配极少量的肉类与鱼类,使用很少的添加油脂,这种「亚洲传统饮食」,在原始部落可见,但是都市里头,几个世纪前就消失了,病人会拂袖而去,然后告医师或客诉医师。看来金的临床不似台湾医师这么压力大,病人也很少,没有想过替病人量身定做。
还有「醣类代换」是欧洲,尤其德国的胰岛素治疗方法,当病人进食时,依照病人过去的经验,想吃多少醣类,来决定这次要打多少短效的胰岛素,与他所说的风牛马不相关。
金把白米与白面粉,当成高升糖指数食物,与糖、玉米糖浆并列并不恰当。因为白米与糙米并无升糖指数的高下,而是加工去掉米糠与胚芽,营养上缺乏纤维、维生素B群、矿物质、必需氨基酸而已。白面粉则看做成何种食物,越细、越咸、煮越久,升糖指数越高。所以糙米与白米相同,义大利面就较高,粗面又更高,一般台式面包又更高,最高的是面线了,但是也还不至于等同糖和糖浆。
亚洲饮食验证的内容全是美国菜的食材,以各地亚洲人来看实在很难学习,因为都不是日常所吃,金也落入从美国看世界的窠臼,我一直学习各种语言文化,就是避免偏执,其实亚洲是美国四五倍大,各地少数民族,例如越南,都有各种传统美食,所以读者参考其精义就好。
我还是乐于看完本书,得到很多宝贵看法,乐于为之写推荐序。
人文医师 洪建德
内科、新陈代谢科、老年医学科、肥胖医学科等
专科医师、核能防护师、高阶医务管理师等执照
德国迈茵兹约翰固腾堡大学医学博士
美国约翰霍普金斯大学公共卫生学院卫生财政暨管理硕士
Chien-Te Hung, MD, PhD, MHS