引言 整合照顾是一种提供服务的管理原则,目标在于改善病患接受照顾的经验,并使服务更有效率并达到最高的价值。整合照顾的指引原则是以「人为中心」。随着社会的高龄及少子化、疾病的慢性化、服务的专业分工化及照顾体系的复杂化,目前世界整合的重点特别瞩目于医与养的双向结合,也就是以人需为核心无缝衔接医疗照顾、长期照顾及生活照顾。
整合及尝试整合并不是新的观念,例如:1960年跨多专业的照顾模式;1970年的合作伙伴;1980及1990年代的疾病管理及临床途径;2000年的照顾管理及转衔管理。从2000年起,医疗之家、支付改革及全责照顾模式在美国实行。英国发展出整合照顾途径及合作医疗,日本的整合式社区照顾和中国大陆列入中央十三五规划的以医带养、以养促医的「医养结合」,无论其照顾资源来自税收、保险或市场机制,这些都是不同国家依循整合原则以不同模式配合各自独特的社会文化环境试图整合的实例。目标都是为了能提高照顾的全面性、可近性、持续性、高品质、高效率度高价值。
台湾医疗体系已全民化但面临经费局限,长照体系正在急速发展中但财源人力不稳,然而服务体系已显出各层面,包括医疗与长照、社政部门之间,中央与地方之间,医院与社区之间,专业与专业之间,政府与产业之间等各自为政及服务不协调、资源浪费,甚至是相互的冲突竞争。幸见蔡英文总统及陈建仁副总统意识到问题的关键性,而于2015年在「长照十年2.0」的政策主张中明确提出整合卫生、社会福利、退辅等部门服务,发展以服务使用者为中心的(service user centered)服务体系,排除部门各自为政的弊端,「长照十年计画2.0规划」于2016年8月推出,明定其实施策略为建立以服务使用者为中心的服务体系,并发展以社区为基础的整合型服务中心。整合照顾是提升健康、改善品质及控制费用刻不容缓的对应,也是台湾卫服体系目前最大的机会和挑战。与美日不同之处,台湾有机会在建立长照及改革健保体系的同时加入整合的观念,更快地规划一个公平、可近、有效率、有持续性,并能满足人民需求的全民福利体系。整合是必需的,而且整合是随时都要进行的。每个系统各自做得愈多,愈不容易整合。反之,若愈早进行则愈容易成功。
照顾整合是发展国家解决服务体系支离破碎的手段。以美国为例,过去长照与医疗系统是各自进行,至今20多年仍未成功整合,主因是在服务体系建立时未导入「整合」的概念。2011年美国政府根据「可负担照顾法案」(Affordable Care Act)在联邦政府下专设单一医疗及照顾系统的协调机构(Medicare and Medicaid Coordination Office),借着鼓励国家资料的使用,政策冲突的协商、福利的协调、示范计画的验证、给付的调整、品质的监控、照顾经验的提升及委外整合照顾发展中心的设立,全速推动全国系统性的改革和成功模式的复制。
台湾医疗照顾政策整合的第一步是「卫生福利部」的成立。在当时卫生署邱文达署长的领导下,卫生署及内政部社会福利相关单位分成七组,自2011年开始进行整合。经过两年的紧密协商,在2013年1月完成了卫生福利部组织法,并于2013年7月23日正式成立卫生褔利部,建立了中央政府医养整合的基础,因而得以加速推动2014的急性后照顾的示范、2015年5月长期照顾服务法的立法通过完成长照保险的初步规划。
整合是一个长期及复杂的工程,除了需要政府及业者对全人照顾的承诺,还需要模式工具及明确的整合蓝图。邱文达部长在推动卫福部内部整合的同时,进而在2014年6月委託国家卫生研究院与台北医学大学及阳明大学合作「长期照护与医疗服务资讯整合研究计画案」,引进产业、民众及学者的参与,利用国际交流及模式分析在8个月内以创新思维、符合国情为导向,提出台湾整合照顾的启动方案。并研拟「整合照顾政策研发中心」之基本规划,以内推外辅并进加速全人照顾在台湾的落实。这个计画的建议在简报后蒙受蒋炳煌前部长及林奏延部长的支持。
出版此书是尊崇邱文达前部长在台湾卫福及医养整合的贡献。
最要感谢的是台北医学大学及阎云校长的支持和鼓励,阎校长是此书的倡议者。阎校长在他的新书《云淡风清》中说道医学始终来自于人性。医者,应具备悲天悯人、痌瘝在抱的情怀,拥有解除病人痛苦、抚慰病人伤痛的热忱,更进而关怀社会大众健康,改善人类生活品质。也就是缘于这种对台湾的关怀和情愫的认同,在阳明大学梁赓义校长和国家卫生研究院龚行健前院长谆谆不倦的支持引导下,作者有机会和台湾及国际产学研政界拥有同样信念的同侪们携手合作,专注于台湾整合照顾的启动并持续日后的推动。
推动照顾系列整合的关键是对「人为中心,价值为导向」的承诺和坚持。在不同的服务体系的冲突中、政策的折冲间和资源的限制下,能把持原则加上创新的思维在各自不同的岗位逆流而上,以实际的行动支持体系的循进改善是本书作者团队的共同特质。作者以最虔诚的心感谢他们自政策(如邱文达前部长任内卫福部的成立,李玉春前次长以财务推动整合)创新模式(如彰基的论人计酬、台中部立医院的PACE试办)至全人性化照顾(林金立执行长提倡自立支援)等前瞻性的贡献和分享。
诚心感谢陈惠姿老师协助文章的覆阅编辑,感谢助理赵于贤小姐尽心的协调文稿的整理,以及在幕后默默支持的林进修组长在出版及行政上的耐心指导。
这是台湾第一本有关整合照顾的文献,在许多方面都有改善的空间。我们共同的期望是借着经验的分享、知识的传播及国际的交流互动,基于健保的卓越成绩及长照十年计画2.0的启动,进一步推动台湾的医疗照顾整合,以实践一个公平、可近、稳定、有效率、永续性并能满足人民需要的全民福利体系。
王懿范 教授
Ye-Fan Wang Glavin, PhD
美国凯斯西储大学医学院
School of Medicine Case Western Reserve University
台北医学大学卫生福利政策研究中心
卫服部「长期照护与医疗资讯整合
研究计画案」计画总顾问