痠痛完治（2版）：认识痛、缓解痛、消除痛 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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桃园长庚医院运动医学中心主任‧长庚运动医学委员会总召集人‧台湾运动医学会理事长 林瀛洲

桃园长庚医院复健科主任‧台湾人工肢体及辅具研究学会理事长 陈智光

林口长庚医院骨外伤科主任‧台湾运动医学会荣誉理事长‧长庚运动医学委员会副总召集人 叶文凌

前言

　　什么是疼痛？

　　疼痛是一种复杂、令人不愉快的感觉和情绪经验，经常伴随实质或潜在的组织伤害，是身体受到危险的警告。美国疼痛学会（AmericanPainSociety,APS）在一九九五年推动将疼痛作为「第五生命征象」，认为疼痛是心跳、血压、唿吸、和体温之外，能做为身体潜在伤害的警讯，提醒医疗人员和民众对疼痛的重视，使疼痛评估和测量成为衡量病患健康状况的重要指标之一。二○一六年，APS发表最新疼痛管理指南，认为在各种数字量表之外（如数字评定量表/数字疼痛量表（numericratingscale,NRS,ornumericalpainscale,NPS）、视觉模拟量表（visualanaloguescale,VAS）、分类四点口头评定量表（Categorical4pointverbalratingscale,VRS）和面部评定量表等），疼痛评估应该还要包含其他七个要素会更精确：

　　1.发作和模式（疼痛何时开始？多久发生一次？其强度是否发生变化？）

　　2.位置（疼痛在哪里？是切伤处，转位处还是其他地方？）

　　3.疼痛的质量（疼痛是什么感觉？）

　　4.加重和缓解因素（是什么让疼痛变得更好或更糟？）

　　5.既往治疗（过去哪些缓解疼痛的疗法是有效或无效的？）

　　6.效果（疼痛如何影响身体功能，情绪困扰和睡眠？）

　　7.是否有疼痛评估的障碍（如文化或语言隔阂，认知障碍，对介入措施的误解）。

　　日常生活中体验到的「疼痛」，可说是一病百因，到底为什么痛？这是门诊中病患与家属经常询问的问题，每位患者的原因也许各有不同。对小朋友而言，也许跌倒擦伤膝盖就会嚎啕大哭；对上班族落枕、闪腰、椎间盘突出也许是最困扰的疼痛；怀孕的准妈妈也许最讨厌妈妈手、下背痛；对长辈也许颈腰椎骨刺、膝关节退化、腿脚抽筋无力、无法久走久站，是他们难言的苦处。治疗方法可能千百种，但最重要的前提是：诊断要正确，治疗才有效。

　　疼痛是身体发出的警告讯号，笔者在南部看诊时，与病患沟通多半使用台语，在回答问题时我通常以下面简单的方式解释：急性、慢性、旧伤带。

　　急性疼痛：是由外力造成或突然发生的扭伤、拉伤、切割伤、顿挫伤等急性伤害。例如前一晚活动正常，第二天起床时突然发现脖子疼痛无法转动的「落枕」，或伸懒腰时背部突然疼痛收缩的「闪腰」，或运动过后腿部肌肉突然的疼痛收缩的「铁腿」「抽筋」等，都属于这类。

　　慢性疼痛：是许多微小性伤害累积，或身体内部发炎的肌腱、退化的关节、受压迫的神经、患病的内脏等造成。疼痛之外经常会合併出现许多疾病（称为共病）。例如家庭主妇反覆劳动造成的手腕痛「妈妈手」（迪克文式症，拇指腱鞘炎），常合併手肘的肌痛症和华腾堡症候群（浅表性桡神经受压迫造成手腕桡侧前臂疼痛），或上班族长期使用键盘滑鼠引起的肩颈或手腕疼痛「滑鼠肘」、「电脑肩」，会合併颈椎神经根症、肌痛症等。

　　旧伤带：表示某些先前伤害或状态的后遗症，例如「老倒缩全身痛了了」（全身痠痛），其实是骨质疏松引起背肌牵拉压迫造成的，而一般台语俗称的「月内带或」「月内没坐好，老来酸抽痛」，从复健科观点是产前产后的核心支持运动没做好，妈妈怀孕期间，核心肌群与骨盆肌群负重增加、关节韧带恢复不足产生松弛或错位，因而发生疼痛。

　　为何「痛来如山倒，痛去如抽丝」？

　　慢性疼痛通常由许多原因集合而成，像长期姿势不良、不当或过度使用、运动或工作型态或内科疾病等，除了疼痛之外经常有许多共病一起发生。需要耐心抽丝剥茧找出正确病因，并且花时间针对病因逐一治疗才能根本解决。慢性疼痛麻烦的原因有两点：1.恶性循环。2.慢性疼痛的恶果。

　　砍掉一个头另一个新头又长出的九头蛇：慢性疼痛的恶性循环

　　很多经历过慢性疼痛的患者都有这种感叹：慢性疼痛很难缠，好像总是部位越医越多，或者医好这里那里又痛起来，有如希腊神话中的九头蛇（Hydra），砍掉一个头（病痛原因）又长出另一个新头（新的病痛原因），不断再生无法消灭。其实疼痛转成慢性是恶性循环所致：身体因疼痛而僵硬紧绷→于是尽量不动或少动以避免疼痛（产生避痛姿态或避痛步态）→这些错误的姿态和步态导致身体两侧不平衡，影响正常活动功能→生活受影响导致患者沮丧、生气与挫折，甚至怀疑疼痛不会好而忧郁焦虑→抑郁心情加上慢性疼痛让活动力更降低→身体僵硬紧绷协调度变得更差而更加疼痛。加上反覆的发炎、沾黏、纤维化后，造成更多关节活动度减少和僵硬，使得活动时消耗能量更多更容易疲劳，活动效率变差更不愿意活动。

　　潘朵拉的盒子：慢性疼痛的恶果

　　有些患者会认为：疼痛反覆发生不管它应该没关系，等到累积成慢性疼痛会惊觉怎么突然出现一大堆问题！其实反覆发生的疼痛是一次又一次的警讯，若忽略它们就有如放任病魔不断伸手去尝试开启「潘朵拉的盒子」，一旦被打开，里面的战争瘟疫灾祸等一大堆麻烦事物全部会跑出来危害人间。疼痛持续三至个月称为慢性疼痛，例如感染、肿瘤等内科疾病引起的疼痛放久不处理，会延误病情甚至变更严重的败血症、癌症转移。慢性疼痛不处理的恶果至少有五种：多处化、放大化、模煳化、高血压、易早死。

　　疼痛多处化：也称慢性疼痛症候群（ChronicPainSyndrome,CPS）在慢性疼痛中，常出现更多处的疼痛和疼痛以外的症状如忧郁、焦虑、疲劳、易怒等。诱发原因除了颈背痛、关节痛、肌肉扭拉伤等，胃食道逆流或溃疡、大肠躁动症或发炎性肠道疾病、子宫内膜异位症等也都可能引发CPS。我常说这是1+1>2效应。就像失恋时看什么做什么都容易触景伤情，对慢性疼痛患者，任何一个新产生的疼痛，都会加重加多原有疼痛信号，然后觉得更痛。所以慢性疼痛患者常有个错觉：怎么疼痛越医越多处越医越痛？

　　疼痛放大化：也称作疼痛放大症候群（PainAmplificationSyndrome,PAS），指病患发生异常疼痛敏感性的病症。神经系统好比是人体内的电子感应器，这些感应器有检测阀值，低于阀值的信号都被感知为正常，而高于阀值的信号就是疼痛。慢性疼痛患者常会发生疼痛阀值变低，轻微的刺激就会造成更多处和更大的身体疼痛、异常灼热感、麻刺感等，有时轻触皮肤也会引起疼痛，有时还会有交感神经系统失调无法调节身体血流，导致手脚对冷敏感，有颜色变化、麻木、刺痛灼烧感等。先前提的情绪创伤、心理困难或精神疾病也可能引发。门诊常遇到病患诉苦，原来已经快好不太痛的退化膝关节，在不小心扭伤腰之后，居然两处一起又变得更痛，而且原先没事的其他部位（例如颈椎）也出现疼痛！

　　辨识和定位模煳：门诊的慢性疼痛患者来求诊，通常问哪里不舒服和多久了，答案都几乎相同：「全身痛了了，也不知多久了。」请对方用一只手指指出最痛位置，通常都是用手掌比划整片身体说「归片都痛」。而问到疼痛的特性是痠麻还是胀痛，则会得到更多描述：像刀割、像针剜、像盐腌、像风吹、像鸟啄……。

　　合併高血压：慢性疼痛常和持续性高血压有关。对慢性疼痛患者而言，血压高和疼痛敏感性增加有关，而健康者则是疼痛敏感性降低（健康者若血压高，被针刺可能不会感到疼痛）。这些现象在女性较常见，容易引起高血压的疼痛类型则是肌筋膜和神经性疼痛为主。所以常听到慢性疼痛患者自嘲「肚腹当药厨」，吃的止痛药松弛药胃药一大堆，还有血压、失眠、疲劳的药物……。

　　可能会早死：2017年《欧洲疼痛期刊》的研究提到，针对四千多位丹麦的老年双胞胎族群与嵴椎痛（颈痛和腰背痛）的分析发现，有嵴椎痛的老年人每年死亡风险较没有嵴椎痛的老年人增加13％，并且和全因死亡率（计算所有死亡的原因）增加有关，也就是说有慢性颈背痛的老年族群，比起同年龄没有颈背痛的族群更有可能早死。所以「慢性痛拖着袂死」其实是错误的。应该说「慢痛就是病，痛起来要人命」!

　　如何避免慢性疼痛？就如同杀掉九头蛇的海克力斯逐次砍下八个头后都用火烧灼让牠无法再长出来，再用巨棍打下主头埋在土中用大石压住一样，急性疼痛出现时别拖延，找出致痛点和正确病因尽快治疗（英雄引出九头蛇），面对慢性疼痛要逐一找出病灶后对症下药，设法避免再发（逐一砍掉八个头再用火烧），最重要是找到主要致痛原因（如肌肉筋膜撕裂、神经压迫、或内科疾病）进行根本治疗（打下巨头埋土中用大石压住），就能打破这个恶性循环，也就不会出现疼痛的恶果。这也是本书下列章节反覆要和读者分享的概念：真正认识疼痛，找到缓解疼痛方法，避免疼痛恶化或再度发生，进而远离疼痛。

　　什么原因造成你疼痛？一痛百因

　　第一类：姿势性疼痛

　　通常也称为「机械性疼痛」或「结构力学性疼痛」，亦即疼痛是因为身体的机械性结构或力学结构出现问题。

　　例如一辆汽车因为机械故障无法移动，可能是因为传导桿、活塞或其他机械零件发生问题，不是汽油耗尽或行车系统（控制软体）故障所致。或者是力学结构出问题，例如一个轮胎没气会引起车子行进方向偏移、或轮胎抓地不够，容易煞不住车或遇到雨天容易打滑等。

　　这类疼痛通常是嵴椎或身体对称性出现问题，像是嵴椎侧弯、前头位或前伸圆肩等；或是附近的组织器官（例如游离肾等）活动时牵拉腹膜引发更强烈疼痛，机械性疼痛因此得名，但休息或回复正常姿势后情况即获改善──负荷增加时疼痛程度加剧，负荷减轻后疼痛自然会消除。

　　姿势性疼痛分佈位置主要来自颈和腰背，因为人体嵴椎从侧面看颈椎跟腰椎，这两处有前弯的生理性弧度，用以支撑悬吊身体前方的器官如心脏、肝脏、大小肠等，所以这类疼痛主要源头就是来自颈部与腰背部。颈部为主的疼痛，扩散范围包括颈部后方、肩膀上方至肩尖、肩胛到上背部等，有时还会往上传动引发头痛、前额或眼后痛。腰部为主的疼痛则会沿着嵴椎传到身体各处，如肋骨、臀部、尾椎与腹股沟，甚至到大腿上半部。

　　颈部和腰部的姿势性疼痛可能持续发作或间歇发作，这会决定治疗方式以及痊癒所需的时间。通常在身体向前弯曲时疼痛会变得更严重：如颈部向前弯、往下看、往前伸等动作；在腰部就是向前弯腰拿东西、用吸尘器时身体前伸、弯腰绑鞋带等动作。

　　这种疼痛往往坐下来会更痛苦，特别是坐在没有靠背的椅子上。这当中又可分为两种类型：快速反应与缓慢反应。快速反应型是指身体向前弯曲时，疼痛会立刻加剧但身体往后弯时就会缓解；缓慢反应型在身体向前弯曲或改变姿势时会逐渐感觉疼痛加剧，但是身体往后弯或做相反动作时，也同样会出现疼痛增强的情形，嵴椎侧弯病患就常有这种疼痛。

　　第二类：转位性疼痛（转位痛，或称引传痛）

　　转位性疼痛是由于不同器官、骨骼肌肉组织原因等造成，身体感受到的疼痛位置通常不是原发病灶。内科疾病如心肌梗塞、心血管疾病等，会造成颈部、下颚、肩膀、后背（如膏肓或胛心）等不同部位的内脏转位痛。肌筋膜疼痛症也会有典型的肌筋膜型转位痛，而会触发转位痛的点称为激痛点或板机点（TriggerPoint，请参考肌痛症章节第?页）。例如，颈部的前斜角肌肌痛症会转位痛到上背部膏肓的位置，上背的菱状肌肌痛症会转位痛到前胸，臀小肌的肌痛症会转位痛至臀部、大腿外侧、小腿后侧等。许多临床经验显示：神经、肌腱、韧带、筋膜也都会有不同类型的转位痛。例如前臂的前骨间神经（anteriorinterosseousnerve,AIN）虽然是纯运动神经，但也会有转位感觉到拇指、食指，有时会和腕隧道症候群（正中神经在腕隧道处受卡压而成，详见　页）混淆。

　　转位痛的特征通常是间歇性的，而且自己不容易找到特定的诱发姿势或动作，常造成许多患者经常很害怕这类疼痛，因为不知道下一秒钟会不会马上痛起来。转位痛也会因病因不同而有特殊的分佈走向，一些常见内脏器官发生转位痛的位置，可参见下页对照图。经由疼痛分佈区域和特性来分析，对「原位痛」、「转位痛」有清楚认识并整合病史、身体理学检查与各类检验结果，抽丝剥茧找出原发病灶的位置以及正确诊断病因，对治疗疼痛的专科医师来说是深具吸引力的挑战，也是很有威力的技术。

　　第三类：根性疼痛（根性痛）

　　根性痛经常表现在手臂或腿脚，最痛部位是臀部往下或从肩膀起往远端扩散放射。手臂或腿脚的疼痛常持续不间断，会因为嵴椎活动或不同姿势引发。打喷嚏、咳嗽、憋气或深唿吸等特定动作，都有可能诱发或加剧根性痛。病患对这类疼痛最典型的描述为「像电线一样的一条牵下去」。

　　根性痛可分为几种类型：第一种也是最常见的是颈腰椎的神经根型，从嵴椎神经孔延伸出来时受压迫（如椎间盘突出、骨刺、肿瘤、发炎、神经孔狭窄等引起的神经痛），引发该神经支配的特定身体区域（称为皮节）疼痛、麻木、敏感性增加或肌肉无力。可参考下页对照图表。而头部的12对颅神经根从脑部发出后在头面部支配感觉与运动信息，脑部或头面疾病（如中风、创伤、带状疱疹感染、多发性硬化、肿瘤、血管畸形）或压迫时也会产生根性痛，例如三叉神经疼痛会引起前额、面颊及下巴的阵发性剧烈疼痛。

　　另一种则是加成型，为两个以上的病灶症状连接，例如两个相邻部位的肌痛症或一个小面关节加上一个相邻的肌痛症，产生条状延展类似神经根痛的症状。例如肩膀棘下肌（主要症状在上臂）和手肘的肱桡肌（主要症状在前臂）的肌痛症若合併发生，就会产生连续的症状像从肩膀痛到手腕的根性痛（如下图）；腰部髂腰韧带合併臀小肌肌痛症，也会产生加成型的根性痛（从腰部痛到小腿）。

　　上述种根性痛的差别在于：神经根型的患者若做增加受神经根压力拉力的动作，像是仰卧起坐、仰躺直腿抬高等会诱发症状，而加成型根性痛通常不会。对加成型的各项元素，像是肌痛症、小面关节等各别检查，按压激痛点、做挺转嵴椎姿势才会诱发症状。

　　第四类：间歇性疼痛

　　此类疼痛常因活动引发疼痛、麻刺或疲劳感，经过休息或改变姿势（通常是往前弯曲）后症状会减轻。「越走越痛」或「走一走软脚」经常是此类病患的主诉。有时让病患和照顾家属很困扰的一点，就是从家里走到大卖场要走一下休息一下拖很久，但在卖场里却可以逛几小时都不觉得痛，这是因为在卖场中，病患扶推车刚好是前弯姿势，因此减缓疼痛发作。另一种常见情况是，患者走不了几步路腰腿就会很痛，但却可以骑脚踏车骑很远。

　　临床上可发现间歇性疼痛的病患走路都是往前倾加小碎步，或坐下时彷彿很怕痠痛一般很慢地坐下，然后手肘放在大腿上身体前倾。通常是嵴椎神经或附近的血管丛直接受到压迫所引起。间歇痛还有另一种变异型，就是休息过久反而会加剧疼痛，要踢踢腿、甩甩手才会缓解症状，因此台语也称为「蹉跎（游戏）病」。比如在半夜疼痛加剧，要起来走两步动一动才会缓解，或是握笔太久后产生紧绷疼痛感，需要甩一甩手才能够缓解，这可能和电解质离子不平衡（如铁、镁、叶酸）、多巴胺或周边神经病变等有关系。

　　POKEMON治痛宝可梦：疼痛治疗的六大黄金律

　　如同前面所说，急性疼痛是身体的警讯，提醒我们尽早找痛因进行治疗，避免演变成慢性疼痛。因此医师都希望治疗积极患者，避免造成恶性循环。复健科讲求功能评估与全人治疗，在门诊我常把疼痛治疗整理为六大黄金律，因应不同诊断给予患者合适的处置：

　　(1)  姿势和摆位矫正（Posture&POsition）

　　(2)  动力鍊和运动链调整（Kinetic&KinematicChain）

　　(3)  物理因子治疗（Energy（PhysicalFactor）therapy），利用光声热电力五种常见能量形式（物理因子）来治疗。

　　(4)  药物、营养、补充剂（Medication,Nutrition&Supplement）。

　　(5)  辅具、护具、贴扎（Orthosis, Prosthesis & Taping）使用辅具可改善或加强运动效果，或是用护具贴扎保护、固定患部不再继续受伤。

　　(6)  软组织修复重组再生（Neogenesis : Repair, Remodel & Regeneration）

　　每个项目英文字首POKEMON连起来就是「宝可梦」，所以我也常称唿这六大处置叫「治痛宝可梦」。